Speak Out Taiwan

醫生在社會上一般是高收入的一群。除了正常的收入高外，醫生也常常有外快。這外快一般大可分為兩類：一類是由藥商與醫療器材商而來，一類是病人的「紅包」。藥商與醫療器材商給醫生的，說明白一點就是回扣。但大都以明的方式去掩飾暗的：如旅遊的安排，飯局的安排，寫對藥商與醫療器材有利的醫學報告的「稿費」，研究計劃…等等，當然也有現金的付與。這種形式的外快在許多國家都有，防不勝防（下文討論）。病人給醫生的紅包則是在台灣相當氾濫的公開秘密，而也頗為人所詬病。日本病人送禮品給醫生很普遍，但不是送紅包。美國病人頂多送感謝卡，要送禮也有規定（如不能超過50美元）。在美國多少也有那麼個不成文的規定：上級或收入較高的人可以送禮給下級或收入較低的人，因為那代表感謝屬下的盡力盡責。反之則很有問題，因為那代表了有條件的交換（quid pro quo）。

台大醫院紅包的猖獗是有名的。這個問題是什麼時候產生的？有人說日治時代的台灣醫界就有收紅包的「習俗」，筆者不得而知。但在探討台灣醫界的紅包之前，我們無妨先看是否有外在因素促成台大醫院紅包問題的嚴重。也就是說，醫生是否沒有紅包便難以生存。在相當的一個程度上早期台大醫院因以本省人為主，相當受國民黨的歧視。台大醫院在缺乏政府補助下得靠自給自足，也因而門診及住院成為醫院的主要收入來源。一個教學醫院變成連小病都要看。另一方面，國民黨則大力扶持當年以外省系統為主的榮民醫院。當年台大普通教室有個榮民工友跟我說，國民黨撤退來台有大堆軍人要養。不但負擔重，也怕軍人太多成為社會問題，因而在美國的補助下進行裁軍。每一個自願退伍的人美國給美金400元。但安排作業的國民黨則只給每人新台幣400元 ，從中拿了美金390元。這些錢後來就用於榮民醫院的建設等等。60年代家兄因急診被送到榮總開刀，筆者到醫院一看是頗新穎，但空空蕩蕩，只有幾個老芋仔在病房中。台大醫院最後是在李登輝上台後才受到政府的重視的。

當年有這個外因自然導致台大醫院的財政困窘，而薪資可能也比不上榮總。許多教授級的醫生也都在外兼差開診所。說起來以一個教授之尊而計較於鍿銖未免可憐，可悲，也可恥。但有必要嗎？當年馬偕醫生也有在外開業的問題。那時當院長的羅慧夫則「夜巡」醫院醫師的住宅。若發現有開業者，則叫他們明天不用再回院上班了。

當年台灣經濟情況不是很良好，要說台大醫院的醫生窮，社會大眾應該更窮吧。在外開業兼差固然不妥，但更不妥的是紅包的收受。台大醫院的紅包是一個公開的秘密。上至院長，下至工友都知道有這個問題的存在。在校期間， 筆者聽過有為了要針對醫院醫生在外開業問題的處理辦法（給不開業奬金，但施行效果不佳），但就從來沒聽過說要如何處理紅包氾濫的問題。要不是說這是一個台灣文化根深蒂固的傳統（如一些民間習俗），則就是說這是一個龐大的共犯結構，當事人當然無法處理。

在美國當學生的時代曾聽過一個親國民黨的室友說：紅包是一個好制度。因為紅包的打點使一切事情都容易過關，變得相當有效率。在美國求學的這個朋友有這種想法頗令人詫異。沒有紅包文化的美國不是很有行政效率嗎？紅包的存在不是打亂了整個制度在倫理上及法規下的正當運作嗎？因為送紅包的得到優先處理，而大紅包更優於小紅包。原來的秩序或次序不都被打亂了嗎？更別提醫界倫理的墮落與「見錢思齊」的自我作賤了。

病人送紅包的手法與四處打聽「行情」的作風也成為「紅包文化」中的一個次文化。對於病人及家屬來說，有病本就痛苦，但治病卻要多經此一折磨，真是苦上加苦。一般而言，紅包大都牽涉到外科系統。因為病人希望開刀能順利，術後照顧能良好而送紅包的。那醫生與黑道收保護費的作風與文化有何不同。

近年來醫界的回扣與紅包文化也開始浮上台面而公開化了。台大醫院很早就訂定「台灣大學附設醫院學術研究支援專款管理要點」來處理回扣與紅包問題。柯文哲的「外科加護醫療經費（MG149）」即據此而成立。許多大醫院也紛紛成立｢基金會｣，指示病人｢捐款｣到該基金會，共享者則是這些外科醫生。另外一些奇怪的名目，如長庚的所謂「非值班時間醫師出勤費」則是｢指定醫師費｣。對那一陣子沸沸揚揚的MG149而言，台大醫院退休教授謝炎堯則說「這是歷史共業，源自於紅包文化」（「MG149是啥？台大醫：源日據時代紅包文化。東森新聞9/13/2014；晴天社會福利協會：長庚打開潘朵拉盒子  醫改會憂紅包文化合法化12/15/2018）。

台灣醫界的紅包問題看來似乎頗為廣泛與深入台灣的醫療文化之中。我們了解的是，似乎沒有很多人（內部或外部）要去探討這個問題的存在與解決方法。好像紅包問題很正常而不是一個問題似的。台灣醫界的是非觀與倫理觀念顯然很有問題。想起前一陣子用電話訪問了1947年第一位進入台大醫學院的女性楊蘭芬時，楊蘭芬表示戰前日本培養醫生相當重視人品的教育與養成，強調「要先做人，才能做醫生」。戰前她聽也沒聽說過有醫療糾紛的。紅包問題是台灣醫界的污點，但可能較少人知道而也相當嚴重的是，醫界與藥商及醫療器材商的利益勾結問題。尤其是醫療器材，所牽涉到的金額數量是相當驚人的（下文討論）。

李堅

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