Speak Out Taiwan

每一個醫療產品的開發，不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的，投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員，也要包括醫生，而時常也牽涉到病人的介入（要求特定的藥物或治療方式）。以這個角度來看，美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於，美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生（柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的）。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述，挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元（約227萬台幣），住院費用則平均是213,246美元（約661萬台幣）。葉克膜有不同的廠商與形式，價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看（Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000），小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物，除非是醫護人員，絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣，葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出，在2006與2011年間，美國葉克膜的使用成長了四倍（Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI，Jan-Feb 2015），但也有另一個研究指出，葉克膜在美國的使用因地而異，代表了這個科技的使用並沒有一個共識（Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018）。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間，共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示：平均住院天數是13天（2000）與17天（2010）。2000年的平均費用是604,317元台幣， 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要（Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015）。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克（cardiogenic shock, PCS）的治療來看，兩者在結果上並無差別（Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 ）。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後，健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年，台灣有1,701名病人使用葉克膜，其中一名病人就使用了116天的葉克膜，用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜，健保局的資料也顯示， 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生，比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣，占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的（Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017）。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」（Advance Health Care Directive），指示在臨終時要不要做積極的急救，或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看，台灣的醫療界顯然過於「積極」，而導致臨死的病人遭受不必要的苦難（Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014）。與歐美日本國家比起來，台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但，為什麼？

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷，問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示，十個醫生有九個不要（Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014）。一個澳洲的調查顯示，42%（75歲以下）與61%（75歲以上）的醫生反對他們臨終時被積極的急救（End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015）。

若是牽涉到自己的臨死，看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」？一個原因固然是醫生怕被告，必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題，但大都依遺囑及家屬所說為憑，較無法律責任。我們也知道尤其在台灣，也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢，少數是家屬（如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金），但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器，在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用，培訓，與推廣上，一路鋪的都是大量的金錢。對使用者（醫生）而言自有其既得利益（vested interest）的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下，金錢與利益也就會成為主導，而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下，我們也可以看出，是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅

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