Speak Out Taiwan

一次與一些美國朋友共同觀賞一部有關第三世界國家的貧窮與衛生狀況的紀錄片。觀看完後一位朋友搖頭嘆息道：處境固然可憐，但可能多少也是咎由自取，我們又能做什麼？我與這位朋友說：台灣也曾是個貧窮落後、疾病猖獗的所在，但在二次大戰前的日治時期打下現代化的根基及戰後的適時美援，再加上人民的努力下，台灣走出了那個貧窮的困境。今天的台灣不但不再是個貧窮國家，醫療及公衞也走上了世界的尖端。

老一輩的台灣人當還記得目前我們都已很少聽到的疾病了，如砂眼，寄生蟲，各種皮膚疾病，霍亂，瘧疾，肺結核…等等。這些當年在台灣算是平常的疾病如今可說大已絕跡。這說明了貧窮與疾病的關聯。貧窮會造成較多的疾病，並導致健康的不良，是容易理解的。但另一方面，疾病也會造成經濟生產的衰退與貧窮。兩者常常是互為因果的。以瘧疾來說，它造成了非洲大陸120億美元GDP的損失，而受災國家的經濟成長也會減少1.3%以上。而肺結核也使受到重大影響的國家損失了約7%的GDP（Sorsha Roberts: Key Facts: Poverty and Poor Health。1/10/2018）。這些是疾病造成經濟衰退的一些例子，但更多的研究是著重在貧窮對疾病/健康的影響。

要了解一個社會的健康情況，我們可粗略由生死兩端來看。生的一端是嬰兒，一般的測量是初生嬰兒死亡率（infant mortality rate, IMR，測量1000個嬰兒在一年內的死亡率）。二次大戰後，初生嬰兒死亡率於世界各地都有逐年下降的趨勢。但在相當貧窮的撒哈拉沙漠以南的非洲，還是比亞洲、拉丁美洲、與先進國家都要來得高。說起來，初生嬰兒的死亡大都是由很容易預防與治療的傳染病所引起的，如肺炎，拉肚子，及一些可用疫苗預防的疾病。

死的一端是大略以預期的平均壽命（Life Expectancy at Birth）來看。資料顯示，越開發而經濟越良好的國家的人民平均壽命比落後國家要來得高。也不只國與國之間的類比如此，同一個社會中的不同社會階層也都各有不同的平均壽命。一個比較美國頂層1%與底層1%人口的平均壽命發現，頂層人的平均壽命比底層人的平均壽命多出15歲（男）或10歲（女）（2016 JAMA Study by Raj Chetty, PhD）。另一個比較是，有大學以上教育的白人與連高中都沒畢業的黑人在比較後發現，這層白人的壽命比這層黑人的壽命多出14.5歲。就最貧窮的街友而言，英國的一個研究顯示：街友的平均死亡年齡是47歲（NHA: Homeless die 30 years younger than average, 12/21/2011）。英國的這種情況只有隨著街友人數的增加而更加嚴重。

貧窮的國家一般較缺乏良好的醫療體系。但即使有良好的醫療（如美國），若缺乏全民醫療保險也常使窮人得不到適當的醫療照顧而影響到健康。以糖尿病而言，依2015年疾病管制署（CDC）的資料來看，美國患糖尿病的人口有9.4%。但非裔（50%會得糖尿病）與西裔（三分之一會得糖尿病）的比例顯然偏高（Kristen Bibbins-Domingo, UCSF, 1994）。

有時貧窮給人的感覺好像是會「遺傳」的。一個統計是只有百分之一沒有經歷過貧窮的兒童於成年後會成為窮人。但有32%的窮小孩於長大後會成為窮人（Ratcliffe & McKernan, 2010）。成長過程的文化與行為固然可以解釋一部分，但也有研究顯示，窮小孩的腦部有萎縮的現象，而腮腺有腫大的趨勢（Robert Sapolsky, Science, 8/9/1996）。一般推測其原因可能與壓力及憂鬱有關，但長期的效應不是很清楚。類似對羅馬尼亞孤兒院中的孤兒的研究也顯示許多孤兒有腦萎縮的現象，但在營養與環境改善後，腦萎縮也會改善一些。

幾年前與一些從事社運幫助街友的同道在發送食物時才了解到，許多人在成為街友相當一段時間後，「天下第一關」的牙齒都已潰壞掉，吃固體的食物頗有困難，大都選擇軟性的食物食用。

貧窮也不只會影響到身體的健康，也大都會影響到精神疾病的問題。

四十多年前參與了一個到八堵一帶的礦區做義診時，一個令我驚訝的現象是精神疾病的普遍存在。在過去，我都一直以為精神方面的疾病是屬於中產階級的病。所以會有那種想法可能是因為將精神疾病（如憂鬱症）看成是有閒階級的病有關。也可能是認為窮人的病較「實在」，較不會無病呻吟。但在那次義診中看到精神疾病之多，多於城市中的中產階級。所不同的是，這些貧窮人家的精神疾病大都以身體的症狀表現出來，他們可能不知，或不想知他們的病是源於精神方面的壓力，焦慮，與憂鬱而來。英國的一個研究顯示，底層20%的人有精神疾病的比上層的人多出兩到三倍（Fair Society, healthy Lives: Strategic review of health inequalities in England Post 2000）。一個於2010年跨越33個國家，調閱115個研究的報告也顯示貧窮與較高的精神疾病有關（Emily Sohn: Can Poverty Lead to Mental Illness? 10/30/2016）。

貧窮與疾病的關係看來好像只是窮人的事，但到最後是整個社會都會被影響到，而也需要大家去共同面對的。當1803年紐約市的貧民區爆發黃熱病，及1832年，1854年爆發霍亂後，最後是大家都受到影響。紐約市最後也於1865年4月8日通過，而於1866年2月26日簽署成法律（Metropolitan Health Law）來改善紐約市的公共衛生情況。目前大部分的疾病雖然都不是傳染病，但每種疾病對整個社會都是會有影響的，是大家都要共同去面對的。

李堅

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