世界衛生組織與台灣 —–我們能做什麼?

在去年(2016)蔡政府甫上台時,卑躬屈膝的以「中華台北」(Chinese Taipei)的名義參加世界衛生大會(World Health Assembly)—世界衛生組織(WHO)的會員大會與決策機構,引起國人的咒罵。今年,台灣則連個邀請函也沒有,而被排除在這個大會之外。這種發展誰也不會意外。當你卑躬屈膝而祈求別人的恩賜時,只有自討沒趣而任人踐踏的份。過去的歷史已一再顯示這種做法行不通,台灣需要的是改轅易轍,否則只有一再的自取其辱而一事無成。

世界衛生組織

世界衛生組織是於1948年4月7日正式成立的,是聯合國的一個組織。當初成立時不用「國際」這個字眼,而用「世界」,意在顯示醫療衛生沒有國界。與其他聯合國下的一些組織(如UNICEF, UNESCO, UNRRA, UNRWA, UNAIDS, UNHRC…..等等)之不同在於它不以UN (United Nations) 開頭,也意在如此。

約40年前在美國的一堂公共衛生課裏,與當年曾參與世界衛生組織運作的一位美國老醫生,談及他當年在台灣及亞洲的工作經驗。他談到當1965年,印尼的蘇卡諾退出聯合國,而將所有聯合國的機構趕出印尼時,只有世界衛生組織沒被趕出。這位老醫生歸其原因為WHO不以UN開頭之故,而也強調衛生之無國界。

蘇卡諾為什麼要退出聯合國?簡單說,蘇卡諾於冷戰期間玩弄美蘇的對抗,而企求由中間得到好處,美援與蘇援都要。台灣的一些邦交國也玩弄台灣與中國的對立關係,我們對這種行徑當然很熟悉。當蘇卡諾與共產陣營走得太近時,美國於1964年中止美援。氣得跳腳的蘇卡諾說:「去你的援助」(Go to hell with your aid)。隔年的1965年1月7日,指控聯合國遭西方列強操控的蘇卡諾宣布退出聯合國。九月,共產黨發動政變失敗。再下來的一年是清共、排華(因為華人被視為親中共)與大屠殺。估計有50萬到1百萬人遭到屠殺。經過這場動亂,蘇卡諾失去權勢而後由強人蘇哈托掌權。這也是澳洲一部電影(The Year of Living Dangerously)的歷史背景。這是一個題外話。

陳馮富珍的「政績」

2017年6月30日,當了世界衛生組織總幹事十年的陳馮富珍將下台。任內沒有政績而遭各方責難的她,之所以能出任總幹事卻也是因為一大堆運氣使然。首先是之前任總幹事的南韓醫生李鐘郁因腦溢血於任內去世。一般咸信繼任的也應是個東方人。其次是陳馮富珍於任職香港衛生署時,因禽流感(1997)及SARS(2003)而每日上電視,因而成為國際知名人物。再來是日本原先推出的人選(尾身茂)於一輪投票沒入圍後,將所有支持的票都轉支持陳馮富珍。日本原意是要換取中國能支持日本入聯合國安全理事會,但顯然事後不果。最後當然是中國的支持陳馮富珍。

諷刺的是,陳馮富珍因禽流感與SARS而成名,但她於這兩個疫情中的處理不當卻也是最遭醫療公衛界所詬病的。兩者都延誤了處理的時間。這倒也說明了人只要出了名而懂得玩政治的話,不需要專業知識與行政能力,卻也能打出一片天下。

陳馮富珍在WHO總幹事任內最為人責難的是對伊波拉(Ebola)疫情的不當處理而讓疫情擴大。那時在非洲從事治療與控制伊波拉病情的工作幾乎全都落在「無國界醫生」(Médecins Sans Frontières, MSF。英文Doctors without Borders)的肩膀上。這也引起無國界醫生的主席,加拿大華裔的廖滿嫦(Joanne Liu),對陳馮富珍的嚴厲批評。英國著名醫學雜誌(Lancet)的總編輯(Richard Horton)也指出,陳馮富珍在處理伊波拉病情上,顯然並沒有從SARS的處理上學到任何教訓,這是令人極其失望的(POLITICO, 1/28/2017)。

對伊波拉掉以輕心,但陳馮富珍卻對2009年的豬流感(Swine flu)過度反應,引起全球不必要的恐慌,與不當而有害疫苗的提早上市(POLITICO, 1/28/2017)。此外,她也因稱讚北韓的醫療體系,並於泰國質問學名藥(generic drugs)可能無效而遭人指責。

長袖善舞的陳馮富珍也有八珍的一面。她會拉著人的手而唱百老匯舞台劇「國王與我」(King and I)中的一首歌(Getting to know you),令人覺得她處事並不是很認真或嚴肅。

台灣人固然對陳馮富珍很感冒,但繼任的衣索比亞的衛生部長特沃德羅斯(Tedros Adhanom Ghebreyesus)也不會好到那裡去。他本身不是醫生出生,而也於衣索比亞任衛生部長時隱瞞霍亂的病情而遭人揭發。

當醫療成為武器時

在中國佔領下的西藏,藏人的生活受到極大的限制與迫害。藏人的醫療服務品質及衛生情況也極為低劣。出生嬰兒的死亡率是中國的三倍,肺結核及甲狀腺腫都很普遍(A Generation in Peril: The Lives of Tibetan children under Chinese Rule)。而最近在四川境內的藏人區,愛滋病也頗氾濫,但遭到中國官方的隱瞞(Tibetan Review, 5/25/2017)。不用說,有些疾病(如肺結核)也都發生在流亡在外的西藏難民中。也因此,治療肺結核是西藏難民醫療的主要項目。由於他們致力於藏人難民的醫療,特別是肺結核的治療,位於達蘭薩拉(Dharamshala)的Delek Hospital於2013年得到高川獎(Kochon Prize)的奬賞。高川獎是南韓對控制肺結核有重大貢獻的鍾根堂創辦人李鍾根所設。其中的「根除肺結核夥伴」(Stop-TB Partnership)每年發六萬五千美元給對治療肺結核有功的團體。 2013年的得奬者已定為 Delek Hospital,WHO只要名義上點頭即可。但聞訊的中國駐南韓使節到高川基金會抗議,而世界衛生組織在陳馮富珍下也不放款項。即使在藏人收集了1600個簽名而到華盛頓的WHO辦公處提出訴願後仍不為所動。這一事件顯示了中國在WHO中的影響力,而也反映出了一個基本的問題—-醫療在中國隸屬於政治。而更嚴重的是,醫療已成為迫害的工具。

中國這種將醫療政治化,而以政治力去干涉醫療的事我們都已相當熟悉。在2003年SARS肆虐台灣時,台灣得不到WHO的援助,也無法取得第一手資料。在台灣提出4次要求的兩個月後, WHO才派兩名官員到台灣調查,但還被不允許與台灣的衛生官員交換意見。在SARS期間,WHO的發言人Iain Simpson 說他們最多只能安排由美國的CDC派一名人員到台灣(David Cyranoski: Taiwan left isolated in fight against SARS, Nature, 4/17/2003)。

中國的迫害藏人及追殺藏人到境外的作風也好,對台灣的進入WHO之百般阻擾也罷,在在都顯示了趕盡殺絕及政治干預一切的手法。可以想像的是,只要中共極權政體存在一天,這種手法是不會改變的。

世界衛生組織的挑戰

早期台灣尚是聯合國的會員國時,世界衛生組織夥同公衞先進陳拱北的團隊,在台灣創造出許多亮麗的成績。那時的要點都在傳染病的處置與預防。霍亂、肺結核、及瘧疾的控制是主要目標。而這些在台灣也都有相當的成果。台灣於1965年就被WHO認證為瘧疾已根絕的地區,比許多歐洲國家、澳洲、及新加坡都要來得早。而目前,控制傳染病仍是WHO的主要工作項目。這多少是傳染病問題嚴重(當年的SARS及一直是流感來源地區)的中國之候選人陳馮富珍出任總幹事,及目前選出傳染疾病問題嚴重地區,非洲的特㓇德羅斯出任總幹事的原因。許多衣索比亞人反對特㓇德羅斯的出任,因為特㓇德羅斯的政權迫害人權。而他當外長時之變賣40%的國有香菸局給日本香菸公司(日本タバコ產業株式會社),明顯違反WHO的反菸公衞原則。而且他於當衛生部長任內隱瞞霍亂病情而備受爭議。但他的出任受到非洲國家的支持,這是一個地緣政治重於專業的考量(Amir Attaran, University of Ottawa. The New York Times, 5/23/2017)。

世界衛生組織在近年來一直為人詬病。官員每年花費在旅遊(飛機飛商務艙,住旅館住豪華旅館)的經費就有兩億美元。比花在肺結核、瘧疾、愛滋病的所有經費總和都要來得多。這種情況在陳馮富珍的領導下只有更加惡化,而她對伊波拉病情的缺乏掌控能力更是為人詬病。

特㓇德羅斯強調在他當衛生部長的任內,瘧疾、愛滋病、及肺結核的死亡率下降,而他也培育出了四萬名女性衛生工作人員,並擴展醫學教育。他上任WHO後是否會改善非洲的傳染病情況及WHO的官僚作風,有待觀察。但有一個很明顯的挑戰就是,如何去解決長久以來的預算短缺問題。

我們能做什麼

以2015年的資料來看, WHO 有 194個會員國。還包括有不是聯合國會員國的庫克群島(Cook Islands)與紐埃(Niue)。紐西蘭是庫克群島與紐埃的保護國。另外紐西蘭的屬地托克勞(Tokelau)與美國的屬地波多黎各則為附屬會員(associate members)。巴勒斯坦(不是一個國家),梵蒂岡與馬爾他騎士團(Order of Malta)則都為觀察員(observer status)。台灣如我們所知是唯一被排除在外的。

早期WHO對台灣有所幫助,但以目前的情況來看,台灣的醫療相當的先進,與許多先進國家的醫療也都有所互動與交流。明顯的事實是,WHO或世界的醫療需要台灣,台灣並不需要WHO。

但WHO能在緊急時(如疫情的爆發)可宣示全球的公衞危機,能動員會員國的作業。而WHO也是國際組織,台灣也需要參與國際組織以突破外交困境。那我們能做什麼呢?

第一,錢從哪裡來?

世界衛生組織一年的預算是22億美元。其中會員的會費(如果都繳的話)占不到預算的三分之一。其餘三分之二以上都得靠募款而來。美、日、德、英、法都是繳會費最多的國家。在募款方面,有些由國家來,有些是公私合併的組織團體,有些則是私人團體。捐款有些沒有指定特定項目,有些則有指定(如瘧疾的防治或是特定地區的處置)。在國家的捐款方面,英國、澳洲、加拿大、日本、科威特、奈及利亞、挪威、瑞典、美國、等都是大戶的捐贈者。2015年中國的捐贈($2,857,811,其中2,000,000是緊急用途 Contingency Fund for Emergencies 。要不然更少的可憐)不到美國的百分之一(0.9%),也只有日本的9.3%。不出錢的小氣人是最會叫囂的。要當老大就請中國全部付款。

在私人團體方面,最大宗的是比爾蓋茨的基金會(Bill & Melinda Gates Foundation)。2015年就捐了一億八千萬美元,著重在瘧疾的治療。其旗下的GAVI Alliance(著重在疫苗的推廣)也捐了一億兩千萬美元。國際扶輪社捐了五千六百萬美元。也有不少是由聯合國的其他組織轉帳過來。(有興趣知道WHO財務的人可上WHO的網站研究)

美國的許多保守派人士(如共和黨)是不太喜歡聯合國的,因為他們覺得聯合國會侵犯到美國的自主權與主權。既然如此,台美人可向這些保守派人士訴請對聯合國,尤其是不應帶有政治性的WHO的除帳、止帳(defund),終止捐款。因為WHO已變成政治組織,而非單純的公衛機構。台美人的扶輪社會員也可要求扶輪社不應贊助這種聽共產中國之命而排斥自由台灣的組織。

將台灣排除在世界衛生組織之外,不但失去了台灣醫療技術對世界的貢獻,也排除了台灣公私團體對世界衛生組織的捐獻。如果我們的除帳運動成功,WHO很可能因台灣人在全世界的運作而失去它部分的資金來源,而必得去面對排斥台灣的效應。

第二,世界衛生組織不是唯一的世界或國際衛生組織。

許多國際組織是不需要政府的介入與參與的。NG0(非政府組織)是一個明顯的例子。NG0也被視為是外交工作的一種(Tract II dialogue,或Tract II diplomacy)。台灣人必須多參與國際組織與國際事務,這不但有益於個人的提煉,也會提高台灣在國際社會的知名度。1990年得諾貝爾和平奬的無國界醫生是一個有名的例子,台灣也有醫療人員參與。以2015年的報導來看,台灣共有八名醫療人員參與,仍有很大的成長空間。

第三,被排除在WHO之外的不是只有台灣而已。

托克勞從1991年就是WHO的附屬會員,波多黎各則由1992年開始就是附屬會員。是WHO會員國的庫克群島與紐埃則不是聯合國的會員國。巴勒斯坦則於2012年開始就是聯合國的觀察員(non-member observer state),梵蒂岡與馬爾他騎士團也是WHO的觀察員。

以這種標準來看,已被中國「回歸」的香港也應成為附屬會員。被中國侵佔而追殺到底的西藏與東土耳其斯坦(或東突厥斯坦East Turkestan。中國稱的新疆)也都應成為WHO的會員。如果要以「世界」衛生組織為名的話,台灣及這些被占領地不應也都參與世界衛生組織嗎?

第四,國際法的層面。

WHO是國際組織,多少要依循一些國際法的規範。國際法不是國內法,有其執行上的困難與裁決能力的限制。但我們也必得要商請國際法的學者與專家來探討這方面的一些規範。

國際法是一個年輕的法律領域。雖然目前的國際法可追溯到歐洲30年戰爭(1618-1648)後所簽訂的西伐利亞和約(Peace of Westphalia),這個和約的影響也被稱為西伐利亞體系(Westphalia System)。但目前的國際法之實施也不過才一百多年而已。仍有許多需要改善與擴大的空間。

在參與國際組織與會議方面,國際法學者也有不少論述。如戰亂中的受害者、民兵、與人民團體之參與戰後會議的權利(Kai Amos: Modes of Participation. 6/25/2013. Shane Darcy: Direct Participation in Hostilities. 5/26/2016)。而在人權成為國際社會中日漸重要的議題後,在採礦區內的原住民族之參與國際會議也成為要件(Donald M. Zillman, Alastair Lucas, and George (Rock) Pring: Human Rights in Natural Resource Development: Public Participation in the Sustainable Development of Mining and Energy Resources. 2012)。醫療及公衛是一個人權問題,這也是台灣在參與WHO時要考慮的。

不是聯合國會員的庫克群島、紐埃、拖克勞、波多黎各、馬爾他騎士團、巴勒斯坦、及梵蒂岡也都參與了WHA,其中許多還都不是國家,只是屬地。將台灣排除在外顯然不符合國際法的原則。

第五,由友邦代表台灣。

不是每一個國家都與每一個國家有邦交的。沒有邦交的原因很多,但以互相有敵意的國家來說,當有事件需要處理時,第三國常常是需要的。當1979年伊朗學生攻占美國大使館挾持人質後,後來居間傳話並處理美國在伊朗的事務的,是與伊朗仍有邦交而也是美國友邦的加拿大。另一個例子是,由於美國與北韓沒有邦交,美國在北韓的事務一般由與北韓有邦交的瑞典處理。瑞典也成為美國利益(interests)在北韓的protecting power (保護權,外交上的觀念)。

由於日本與台灣有良好的關係,加以日本已於1951年的舊金山和約中放棄對台灣的主權。台灣大可要日本成為台灣在WHO的保護權 ( protecting power),代表台灣。

第六,要參加,名字當然要用台灣。

要參加世界衛生組織當然要以台灣的名字參加。用台灣為名並不就代表台灣獨立,因為台灣並不是台灣的官方名字。例如日本的官方名字為日本國,德國的官方名字為德意志聯邦共和國。若台灣宣布獨立,則最可能的官方名稱為台灣共和國,而不僅只是台灣。在台灣宣布獨立而有台灣的官方名字之前,當然要以台灣的名字參加。

第七,撤資中國。此時不做,更待何時。

當三十多年前中國開始對外開放後,外在世界,尤其是歐美,充滿了對中國的期待。因為一般認為,只要中國的經濟改善,社會將會日趨開放,則中國會走向自由民主。但顯然事與願違。當1989年的六四事件發生後,許多歐美的外商裹足不前,不敢到中國投資,因為怕觸怒歐美對中共政權反感的民眾。但台商可沒有這個顧慮,台商於六四後反而大舉進軍中國。無可諱言的是,台商對中國經濟的發展是相當有貢獻的。因為台商把戰後所建立起來的經濟作業方式及國際通商管道整個移到中國,使中國的經濟可以於當年順利的快速發展。中國的經濟目前已發展到世界第二大經濟體,但中國的自由民主遙遙無期,獨裁統治變本加厲。美國的一些政治學者與政策分析人事已注意到這種趨向,而對中國的自由民主的發展不抱樂觀的態度。但國際社會有一個樂觀的先例。當年的南非無視國際輿論,實施種族隔離政策及政治迫害。後來在歐美各國發動撤資(divest)運動後,南非最後終於取消種族隔離政策,並開放自由選舉,而走向多元化社會。目前也是我們應該積極推動台商及國際社會對中國撤資的時候了。因為經濟的發展只讓中共更有資源去走向更獨裁極權的方向,去迫害台灣。是國際社會向中國的經濟發展施壓的時候了,是以商逼政的時候了。

China, china

台灣的外交空間受到中國的打壓是個事實。中國的狂妄叫囂及虛張聲勢也是個事實。近幾年來中國在南美洲及非洲的大量投資也是個事實。在台灣與中國的這種對峙所表現的是:一小一大,一善一惡,一個自由民主一個共產極權。這種影像應該是受猶太基督教文化薰陶的歐美社會很能夠體會的,因為那是一個大衛與巨人歌利亞的對峙。但結果好像不是如此,國際社會對台灣仍是很不清楚。台灣處境的陳述、論述及宣傳有待加強。台灣缺乏國際人才,缺乏在世界各國做我們的論述與敘述(narrative)的人才。台灣人不應該局限在自己人的小圈圈之內,台灣人要走入世界。你不了解世界,不走入世界,則不要企求世界會了解你。

20世紀以來我們看到的是帝國一一的垮台。二次大戰後所建立的共產極權政體也大都一一的垮台。中國還能撐多久?還能強硬多久?這種歷史一再地告訴我們,帝國與極權政體的強大常只是個假象,沒有不倒的。中國(China)到頭來將只會是有如陶瓷(china)一般的支離破碎,鄰國台灣的台灣人得小心不要被割傷到。

李堅

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