貧窮的社會政治經濟面之五 貧窮的惹眼象徵:街友 —–經濟因素、家庭問題、精神疾病

即使在貧窮的五十年代的台灣,雖然到處可看到乞丐,但印象中沒看過有街友的存在。戰前的中國則因極度貧困與動亂,一直有內部難民與街友的存在。戰後在已開發國家中開始有街友的產生似乎始於美國,然後及於其他國家,如台灣等也隨著「跟進」。印象中的美國是於1980年代後街友開始成為問題,而於2008年後的經濟大不景氣(Great Recession),及甚至是後來的經濟復甦之後,街友的問題是變本加厲。台灣則似乎於過去二十年來,街友成為頗醒目的社會問題。

街友是貧窮,甚至可說是極度貧窮,的一個顯著象徵與代表。街友的存在當然不代表一個社會的貧窮,因為許多有街友的國家都是富裕的國家。街友的存在無寧說是代表一個社會中的財富分配問題及社會政策(如醫療、房屋、社福…等等)的失調,加上個人與家庭的問題等等使然。

在美國的過去,遊民與移工(被稱為hobo)的存在是一直都有的。這些在過去估計有兩萬人(Ted Conover: Rolling Nowhere, 1984)的漂流人口大都是流動工人或遊民,他們大都沿著鐵路線移動。但在進入1980年代後,街友開始成為美國各大城市的頭大問題。美國的街友數目大都依據一個聯邦機構HUD(Department of Housing and Urban Development)的資料而來的。HUD依法每年都要向國會提出街友數目的報告(Annual Homeless Assessment Report,簡稱AHAR)。HUD的算法是每年一月的特定一晚,蒐集各個庇護所及住在街道上的人口數目而來的。根據HUD在2017年1月的資料顯示,美國有553,742名街友。其中65%住在庇護所裡,35%沒庇護所可住或不願睡在庇護所,而睡在街道上。這其中, 12%是慢性街友。慢性街友的定義是超過一年以上無家可居,或是說在過去三年中有四次無家可居的情況。街友中, 39%是非裔, 35%是白人,24%是西裔,3%是印地安人,2%是太平洋諸島後裔,1%是亞裔。性別的統計是,男性街友占70% ,女性街友(常常是單親媽媽帶有家庭)占30%。18歲以下的小孩占20% 。在有家庭的街友中,29%有工作在上班。街友的情況也許很惹眼,但其人口只占全美國人口的0.06%。

但HUD的算法也不是沒有問題的。一般的估計是,HUD的算法頂多占街友數目的三分之一。因為有許多人雖然無家可居,但許多暫居在親友家,或睡在朋友的沙發或地板上。另一個估計是美國每年約有250萬到350萬人無家可居,而至少有742萬人因為經濟因素與親友暫居(Homeless in America: Overview of Data and Causes. National Law Center on Homelessness & Poverty)。

要比較各國遊民或無家可居的人數並不容易,因為每個國家對遊民的定義有所不同。但我們知道在先進國家中,遊民的存在一直都是一個問題。以2007年的一份報告(Toro et al: Homelessness Prevalence)來看,在一生中曾經經歷過無家可居的人口比率是:英國7.7%,美國6.2% ,義大利4%,比利時3.4%,德國2.4%。值得注意的是,在做跨國比較時,一些調查的方式與問卷的不同可能會產生不同的結果,而遊民的定義及遊民的變動率也很大。但無可否認的是這也代表了研究遊民問題的困難之一。

台灣的遊民人數以2003年12月8日的一份報告(內政部社會司委台大社工系:遊民問題調查、分析與對策研究)顯示,台灣的遊民人數維持在2300人左右。成為街友的原因大都為「失業太久」,「沒有錢付房租」,但主要因素在「家庭功能失調」。以衞福部2012年底的報告來看,遊民人數為3604人,其中男性3261人,女性343人。人數有顯著的增加。而街友的職業背景也幾乎各行各業都有,有如2016年6月21日的一篇文章的標題顯示:「一名社工揭露的街友故事:他們曾經是老師、醫生、房仲,直到被社會放逐」。

無論在美國或台灣,家庭功能失調常常是淪為街友的一大原因。這其中包括有一大部分的女性或帶孩子的單親女性,她們常常是家暴的受害者而導致淪落街頭。除了家庭功能失調這個原因外,另一個相當大的因素是精神疾病的因素而導致淪為遊民。

在2015年1月最詳細的一份調查中,HUD發現全美在調查的那個特定晚上有564,708個遊民。其中140,000(25%)有嚴重的精神疾病,250,000 (45%)有精神疾病。另一個調查顯示,美國遊民中有九萬人有思覺失調症(schizophrenia,台灣在過去稱為精神分裂症)。這多少也與有些家庭不願接納患有精神病的家庭成員有關。一個2006年的調查就發現,許多精神病院出院的病人沒有家可回去(麻州占27% ,俄亥俄州有36%)。除卻家庭不願接納外,許多美國的精神病患也無法自立更生,也無處可去。在過去,美國的重症精神病患都是居住在州立醫院( state hospital)中接受治療。1963年,美國國會通過了「社區精神治療法案」(Community Mental Health Act),要逐漸關閉州立醫院,將病人轉由社區的精神科門診做治療。但整個法案沒有良好的配套措施,而精神科的各種醫療體系也協調的相當不良。結果是在進入雷根政府時代後,雷根政府大幅刪減政府的福利措施與醫療預算,而開始關閉州立醫院。關閉後的州立醫院將病人丟到街上任其自生自滅。到如今,美國大都市的看守所(jail)中拘留有許多不明就理而犯案的精神病患者。看守所形同精神病院。遊民問題的存在是一個社會之恥,不知如何照顧弱者(家暴受難者,精神病患者)更代表了一個社會的不文明與殘酷。

李堅

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貧窮的社會政治經濟面之四 貧窮與疾病的關係 —–較高的生理與心理疾病

一次與一些美國朋友共同觀賞一部有關第三世界國家的貧窮與衛生狀況的紀錄片。觀看完後一位朋友搖頭嘆息道:處境固然可憐,但可能多少也是咎由自取,我們又能做什麼?我與這位朋友說:台灣也曾是個貧窮落後、疾病猖獗的所在,但在二次大戰前的日治時期打下現代化的根基及戰後的適時美援,再加上人民的努力下,台灣走出了那個貧窮的困境。今天的台灣不但不再是個貧窮國家,醫療及公衞也走上了世界的尖端。

老一輩的台灣人當還記得目前我們都已很少聽到的疾病了,如砂眼,寄生蟲,各種皮膚疾病,霍亂,瘧疾,肺結核…等等。這些當年在台灣算是平常的疾病如今可說大已絕跡。這說明了貧窮與疾病的關聯。貧窮會造成較多的疾病,並導致健康的不良,是容易理解的。但另一方面,疾病也會造成經濟生產的衰退與貧窮。兩者常常是互為因果的。以瘧疾來說,它造成了非洲大陸120億美元GDP的損失,而受災國家的經濟成長也會減少1.3%以上。而肺結核也使受到重大影響的國家損失了約7%的GDP(Sorsha Roberts: Key Facts: Poverty and Poor Health。1/10/2018)。這些是疾病造成經濟衰退的一些例子,但更多的研究是著重在貧窮對疾病/健康的影響。

要了解一個社會的健康情況,我們可粗略由生死兩端來看。生的一端是嬰兒,一般的測量是初生嬰兒死亡率(infant mortality rate, IMR,測量1000個嬰兒在一年內的死亡率)。二次大戰後,初生嬰兒死亡率於世界各地都有逐年下降的趨勢。但在相當貧窮的撒哈拉沙漠以南的非洲,還是比亞洲、拉丁美洲、與先進國家都要來得高。說起來,初生嬰兒的死亡大都是由很容易預防與治療的傳染病所引起的,如肺炎,拉肚子,及一些可用疫苗預防的疾病。

死的一端是大略以預期的平均壽命(Life Expectancy at Birth)來看。資料顯示,越開發而經濟越良好的國家的人民平均壽命比落後國家要來得高。也不只國與國之間的類比如此,同一個社會中的不同社會階層也都各有不同的平均壽命。一個比較美國頂層1%與底層1%人口的平均壽命發現,頂層人的平均壽命比底層人的平均壽命多出15歲(男)或10歲(女)(2016 JAMA Study by Raj Chetty, PhD)。另一個比較是,有大學以上教育的白人與連高中都沒畢業的黑人在比較後發現,這層白人的壽命比這層黑人的壽命多出14.5歲。就最貧窮的街友而言,英國的一個研究顯示:街友的平均死亡年齡是47歲(NHA: Homeless die 30 years younger than average, 12/21/2011)。英國的這種情況只有隨著街友人數的增加而更加嚴重。

貧窮的國家一般較缺乏良好的醫療體系。但即使有良好的醫療(如美國),若缺乏全民醫療保險也常使窮人得不到適當的醫療照顧而影響到健康。以糖尿病而言,依2015年疾病管制署(CDC)的資料來看,美國患糖尿病的人口有9.4%。但非裔(50%會得糖尿病)與西裔(三分之一會得糖尿病)的比例顯然偏高(Kristen Bibbins-Domingo, UCSF, 1994)。

有時貧窮給人的感覺好像是會「遺傳」的。一個統計是只有百分之一沒有經歷過貧窮的兒童於成年後會成為窮人。但有32%的窮小孩於長大後會成為窮人(Ratcliffe & McKernan, 2010)。成長過程的文化與行為固然可以解釋一部分,但也有研究顯示,窮小孩的腦部有萎縮的現象,而腮腺有腫大的趨勢(Robert Sapolsky, Science, 8/9/1996)。一般推測其原因可能與壓力及憂鬱有關,但長期的效應不是很清楚。類似對羅馬尼亞孤兒院中的孤兒的研究也顯示許多孤兒有腦萎縮的現象,但在營養與環境改善後,腦萎縮也會改善一些。

幾年前與一些從事社運幫助街友的同道在發送食物時才了解到,許多人在成為街友相當一段時間後,「天下第一關」的牙齒都已潰壞掉,吃固體的食物頗有困難,大都選擇軟性的食物食用。

貧窮也不只會影響到身體的健康,也大都會影響到精神疾病的問題。

四十多年前參與了一個到八堵一帶的礦區做義診時,一個令我驚訝的現象是精神疾病的普遍存在。在過去,我都一直以為精神方面的疾病是屬於中產階級的病。所以會有那種想法可能是因為將精神疾病(如憂鬱症)看成是有閒階級的病有關。也可能是認為窮人的病較「實在」,較不會無病呻吟。但在那次義診中看到精神疾病之多,多於城市中的中產階級。所不同的是,這些貧窮人家的精神疾病大都以身體的症狀表現出來,他們可能不知,或不想知他們的病是源於精神方面的壓力,焦慮,與憂鬱而來。英國的一個研究顯示,底層20%的人有精神疾病的比上層的人多出兩到三倍(Fair Society, healthy Lives: Strategic review of health inequalities in England Post 2000)。一個於2010年跨越33個國家,調閱115個研究的報告也顯示貧窮與較高的精神疾病有關(Emily Sohn: Can Poverty Lead to Mental Illness? 10/30/2016)。

貧窮與疾病的關係看來好像只是窮人的事,但到最後是整個社會都會被影響到,而也需要大家去共同面對的。當1803年紐約市的貧民區爆發黃熱病,及1832年,1854年爆發霍亂後,最後是大家都受到影響。紐約市最後也於1865年4月8日通過,而於1866年2月26日簽署成法律(Metropolitan Health Law)來改善紐約市的公共衛生情況。目前大部分的疾病雖然都不是傳染病,但每種疾病對整個社會都是會有影響的,是大家都要共同去面對的。

李堅

貧窮的社會政治經濟面之三 貧窮是個人因素或社會所造成 —–左派與右派各有不同看法

一位家世相當良好,頗有社會地位,而也身家相當富有的朋友,在青少年時期因家庭發生事故而中衰。後來在談及那一段時日時也表示,家道的中衰並非全無益處。以前他看貧窮人家相當不起,覺得為什麼這些窮人要生活在那種髒亂的環境中。但在家道衰落後,他也漸漸了解到窮人的處境與困難處,不再那麼的瞧不起窮人。

富家人士固然一般會看不起窮人,而貧窮人家也有許多人會對富家人士充滿嫉妒與怨恨。但富人(或一般非貧窮人家)與窮人的界線也並非那麼固定的。以美國而言, 60%的美國人在一生中至少都會經歷過一年以上的貧窮生活(Journal PLOS ONE, July, 2015)。就美國的貧窮問題來看,40%的美國人都有缺乏基本生活需求上的問題(The Urban Institute’s Well-Being and Basic Needs Survey)。而據美國最大的食物救濟機構(Feeding America)的調查,有73%的人吃不飽(feed-insecure),有足夠的條件(資格)領取聯邦政府的救濟。但有27%吃不飽的人得不到任何的政府救濟,而得靠私人慈善機構的幫助。美國官方所定義的貧窮線是1963年設定的(Orshansky Poverty Thresholds),這個標準於後來稍有修正,而一般也有幾個不同的測量方法。以2015年的資料來看,有13.5%的人(四千三百一十萬人)生活於貧窮線下。這是全球最富有的國家美國的概況。

那麼,即使在美國這麼富有的國家裡,為什麼有些人還是生活在貧窮線下,而有些人不會。也就是說,為什麼會有貧窮這個問題的存在。延伸而言,世界各國各地為什麼會有貧窮問題的存在。原因在那裡。

一般嘗試解釋貧窮問題的不外乎有左右,或者說是自由派與保守派的不同看法。左派(自由派)的人認為貧窮的存在肇因於社會與政治結構的問題。社會結構的改變或調整,如稅改,財富的轉讓稅率與財富分配的措施,社會安全體系的建立等等,都會影響到社會中貧窮問題的嚴重與否。右派(保守派)則聚焦於窮人本身的問題。認為所以會有貧窮的存在反應了個人的不夠努力,沒用功讀書以接受完整的教育,無知,愚拙,個人的錯誤決定,走上歧途…等等。左右雙方的論述雖然各異,但卻也都有其根基及看來都相當具有說服性的理由,難達成共識。

有學者(Isabel V. Sawhill: The Behavioral Aspects of Poverty, Brookings, 9/1/2003)引用一些調查指出:在美國,一個人只要完成高中畢業,結婚後才生兒女(而非成為單親媽媽),而且不要生兩個兒女以上,並且主要賺錢的人要有個全職工作。若能做到這三個條件,則成為窮人的機率只有百分之一。這個學者也指出(用普查局的資料),在要找工作的窮人中只有6%(女)或12%(男)說是找不到工作,其他則有不工作的理由(如要上學,照顧家人等等),並非找不到工作。這個學者也引用另一個學者的研究而發現,目前的情況是高收入的人工作時間長,低收入的窮人工作時間短。而且在1930年代為幫助寡婦而設計的AFDC(Aid to Families with Dependent Children,幫助單親母親的福利),目前受益的對象都成為未婚的單親媽媽。

但左翼的自由派學者指出,窮人並不是固定的。許多人(一個估計是人口的40%)在一生中都經歷過貧窮的階段。有些人經歷貧窮的時間較短(如三、五年),只有約3%的人是處於慢性貧窮的階段。如果貧窮的情況是會變化的話,這代表了貧窮常常不是個人的問題,而是政府的措施使然。也有學者指出,政府的一些措施常使許多人得以脫離貧窮線:如糧食的補助(SNAP, Supplemental Nutrition Assistance Program,以前稱為food stamps),醫療的補助(Medicaid, Medicare),教育的補助(Head start, Pell Grants),及求職與法律援助等等,都使許多人得以脫離貧窮。更重要的一個使許多人(2010年時約2140萬人)得以脫離貧窮線的是1935年建立的社會安全體系(Social Security)。社會安全體系的存在使許多美國老年人都脫離了貧窮線。

我們若回到19世紀的美國與英國。童工是常態,也無義務教育可言。那時的工業界皆遊說禁止雇用童工的法律的通過,也阻擋義務教育的實施。那是狄更生的小說(Oliver Twist,孤雛淚)所描述的慘境。美國在1810年時約有200萬學齡兒童一個禮拜工作50到70個小時。一直到19世紀末才有28個州通過管控童工的法律,到1938年聯邦政府才通過禁用童工的法律(Fair Labor Standards Act)。

撇開在美國的情況不談,不管你個人再如何有才智,如何努力,當你生存在一個戰亂地區,或是一個缺乏教育的環境,或每天都要走幾公里去挑飲用水,或缺乏相當基本的基礎建設,或是社會中存有極度的不平等…等等時,那可是處於一個巧婦難為無米之炊的境遇。任你再有多大的個人本事與努力,也難脫離貧窮的困境。

經濟合作暨發展組織(OECD)的資料顯示,美國是已開發國家中貧窮率最高的國家。一個最富強的國家卻有最高的貧窮率,顯示了美國貧富差距的嚴重與社會福利政策與社會開發措施的缺乏。歐盟國家一般都有較良好的社會福利政策與社會安全體系,也都有全民醫療保險。也因而貧窮率較低,而貧富差距也沒有美國來的那麼離譜。一個有高貧窮率的國家一般都會與許多社會問題有所關聯:犯罪率的問題,全民健康與公共衛生的問題,經濟發展與社會改善/改造的問題。而這些社會問題說來與貧窮也都是互為因果的。

李堅