貧窮的社會政治經濟面之一 全球貧窮人口的概況 —–兩百年來的大幅改善

哲學家及宗教家不乏安貧樂道的人士。耶穌對門徒說:「駱駝穿過針孔比富人進天國還容易」(瑪竇福音19:23-30)。西元前5世紀的佛陀悉達多,放棄了榮華富貴的王子身分而求取解脫之道。12世紀的聖方濟各亞西西(Francis of Assisi)也放棄萬貫家財而走上守貪的求道之路。這些視民間的財富、名份、地位、與情感如棄屨的修道得道人,都受到幾千年來人們的尊敬。安貧樂道代表了人類在精神層次上追求的理想面。但落到現實面上,人類不只追求基本的溫飽,也都希望在物質面上更上一層樓。這也許是人類物質層面與精神層面的矛盾對立。但無可否認的是,改善經濟及提升社會政治與文化的層次是人類社會的共同需求與追求。貧窮是各個社會都企求改善或「消滅」的。

那麼,全球的貧窮問題是處於一個什麼樣子的情況呢?

在探討全球的貧窮定義與分佈方面,一般依賴的是世界銀行所定的標準。在1990年時,世界銀行探討了全球六個最貧窮國家的貧窮情況而定出了貧窮線(poverty line)。1990年時所訂出的貧窮線是,每人每天的消費若少於$1.00,則界定為貧窮階級。這個標準於2008年時調整成$1.25。2015年10月時再調整為$1.90(The World Bank, Global Poverty Line Update. 9/30/2015)。在這裏要附帶一提的是,這個美元單位是國際美元(International dollar,也稱為Geary-Khamis dollar),標準是基於購買力平價(PPP,purchasing-power parity)。世界銀行所訂的這個貧窮線也可稱為絕對貧窮(absolute poverty)。因為各個國家與社會都可用這同樣的標準去做衡量比較。絕對貧窮也稱為極度貧窮(extreme poverty)。

用這個貧窮線來衡量,1990年時,全球有36%的人(十八億五千萬人)生活於極度貧窮線下。到2013年時,只有11%的全球人口生活於極度貧窮線下。到2015年時,全球只剩下7億3千6百萬人生活於極度貧窮線下(The World Bank, Poverty Overview. 4/24/2018)。從1990年以來,世界的極度貧窮率有這麼大的改善,最主要是因為中國經濟的快速成長,使許多中國人得以脫離極度貧窮的情況。另一方面,南亞的印度也於後來在經濟上頗有發展,使許多人得以脫離極度貧窮的情況。目前全球生活於極度貧窮的人大都居住在非洲撒哈拉沙漠以南,缺乏教育的偏遠地區的人民。

每天只有$1.90當然是個很嚴苛的數據與事實,但到目前為止,全球是有10.0%的人生存於那種情況中。以世界銀行2011年的資料來看,全球生存於每天$1.90或不到的占10%;介於$1.90到$3.20之間的占16.3%;介於$3.20到$5.50之間的占19.8%。也就是說,全球幾乎有一半的人口每天的消費經費少於$5.50。

這種絕對/極度貧窮的標準在已開發國家中當然並不很適用。在先進國家中,每個國家都訂有每個國家的貧窮線,而這種貧窮線也稱為相對貧窮(relative poverty)。先進國家貧窮線的界定方法大都用中間收入(median income)的一半(有些用60%)來做為貧窮線的界定。以美國而言,界定貧窮線的為普查局(the Census Bureau),另一個機構(Department of Health and Human Services)雖也訂立貧窮線的標準,但只供行政上的用途。以普查局的標準來看, 2015年的標準是每人每年收入若少於$11,770則定義為貧窮人。一家4口的收入若少於$24,250則為貧戶。2015年的資料是,美國有13.5%的人(四千三百一十萬人)生存於貧窮線下。但也有學者指出,美國有一億人,或近於三分之一的人口生存於貧窮邊緣(Routledge Handbook of Poverty in the United States. 2015)。但美國也是有極度貧窮的人的。以2013年的資料來看,美國有1%的人口生存於極度貧窮的情況(每天不到$1.90)。

如前所述,由1990年(那年36%)以來,全球的極度貧窮人口有顯著的減少。我們若推到1981年,根據調查,那時全球有44%的人口生存於極度貧窮的情況。我們若往前繼續推到200年前的1820年,則極度貧窮的人更是相當的多。1820年的全球人口估計有11億人,其中10億人(約91%)處於極度貧窮的生活中。也就是說,當時大部分的人口(包括目前的已開發先進國家)大都生存於極度貧窮的情況。兩百年來,全球人口成長七倍,但顯然的,經濟也快速成長而貧窮率也大幅下降(Max Roser and Esteban Ortitz-Ospina: Global Extreme Poverty, 3/27/2017)。極度貧窮也由19世紀的近乎百分之百降到2013年的10.7%。雖然很有進步,而10.7%看來可能不高,但那代表了七億三千六百萬人仍然存活於極度貧窮之下。

貧窮在過去是不被當成是一種問題的。過去的執政者與社會賢達人士,常將貧窮的存在看成是一種自然現象。但在貧窮已大幅改善的今天,消滅貧窮被看成是一個可能。而那也是世界銀行的使命:沒有貧窮的世界是我們的夢想(Our Dream is a World Free of Poverty)。世界銀行的目標是想要在2030年達到消滅極度貧窮,或至少將它降到3%以下。但看來將會面臨許多挑戰。基本建設,公共衞生,偏遠地區,基本教育…..等等都會面臨許多挑戰。而很可能的,消滅貧窮的路途也會越來越難走。

李堅

 

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宗教與民族的認同政治之四 台灣的族群與民族認同的演變 —-平等融合及內力的強弱決定未來

1979年12月10日,高雄事件爆發及隨後一系列的鎮壓與殺害後,在海外的一次台灣人聚會中,聽到有些人表達對伊朗革命(1/7/1978-2/11/1979)的羨慕。在那國民黨穩如泰山堅不可攻的年代,看到伊朗人竟然能以宗教(伊斯蘭)的力量,推翻看起來也是穩如泰山的巴勒維暴政,因而會使有些台灣人羨慕伊朗革命無寧是自然的。伊朗革命可說是一場基於宗教力量的革命(1979年4月1日公民投票建立伊斯蘭共和國。伊朗的官方名字是「伊朗伊斯蘭共和國」Islamic Republic of Iran),伊斯蘭教的認同是主要動力。

解嚴前後讀到一篇報導,一名客家大老慷慨激昂的說,只要是對客家人的權益有幫助的,他就會支持。對他而言,統獨不是一個問題,客家人權益的維護才是唯一的標竿。

客家人爭取客家人的權益天經地義。在台灣的移民歷史上,各姓及各族群結黨械鬥,人數的多寡與移民的先後成為得勝與否的要素。一個概略的說法是,最早來的泉州人占居城市及港口要衝,漳州人佔良田,後來的客家人居山坡地而多少與原住民毗鄰而居。在這種歷史背景下,對客家人而言,國民黨固然為壓迫者,福佬人也是個壓迫者。若台灣獨立是福佬人的獨立壟斷的話,則客家人為什麼要支持。

解嚴前後,不只爭取客家人權益的運動展開了,爭取原住民權益的運動也於同時展開。這兩者皆展示了族群作為認同元素所產生的力量。

宗教與族群/民族之為認同所產生的力量是相當驚人的。但載舟的水卻也能覆舟。當年參與伊朗革命的許多領導者後來皆遭到整肅與被處死。而在許多民族國家的建立過程中,許多領導人也被標為「民族罪人」而遭到迫害。

當年一些台灣人之所以會羨慕伊朗的革命是有其歷史背景的。三十多年前的國民黨看起來是穩如泰山,堅若磐石。當年許多反對運動的人是抱持著悲觀的態度的。更早的一些反對運動人士更有寄望於國民黨的敵人中共政權的。在那種時空背景下,會羨慕伊朗的宗教力量之能摧毁巴勒維政權是可以理解的。觀諸伊朗革命後的情勢發展及當今的局面,料想不會再有人去羨慕當年的伊朗革命了。而另一方面,那個「堅若磐石」的國民黨也早已基於「炎黃子孫」及「中華民族大義」去「通敵」,而失去了當年逃到台灣後堅決反共的「存在理由」(raison d’être)了。其封建腐敗的措施也在台灣的自由民主運動的一波又一波的推動下,最終走上潰敗散亂的情境。但自由民主思想真的是反對運動的主要動力嗎?

再回到那個客家大老的心願:只要對客家人有利的他就支持。這就回到人類社會的一個基本認同元素:共生的群體。這個共生的群體有可能是家族、宗族、村落、部落、族群、宗教區域、民族與國際社區,依社會演化的程度而異。孫文時代的中國是宗族制度的天下,談不上什麼民族(如今也談不上,有的只是大漢沙文主義)。非洲的局勢常受到部落文化的左右。歐洲最早走上民族國家的道路,但也因民族主義而爆發兩次大戰。大戰後的歐洲共同市場,歐盟及全球化的推動多少要的是祛除民族主義對抗所造成的問題。但全球化推動至今卻引起低收入及教育水準較低者的受害,而使民族主義於各處再度抬頭。

客家人是一個族群,其演變也同台灣各族群的演變一樣,是有其時空背景及與其他族群互相調適以共進的演變歷史的。清朝的台灣有的是各姓的械鬥。日本治台則是第一個統一台灣的外來勢力。這個外來勢力卻也促成了台灣人這個觀念及台灣話這個名詞的產生。但福佬話之成為「台灣話」多少也排擠了客家話及更應該是被稱為台灣話的原住民語言。1962年,年幼的我到台北找我住在台北的大哥,遇到了他一個美濃來不會說台灣話的客家朋友。大哥說他是台灣人,但我滿腦子的疑問是,不會說台灣話怎麼會是台灣人,而客家人是什麼人?早期的「台灣人」這個觀念並不包括外省人,更有人將客家人排除在台灣人之外。台灣各族群的對抗與歷史恩怨是最近三、四十多年來才有人慢慢的去面對的。所以要去面對也代表了一個融合及成長的過程。

台灣獨立及台灣民族主義的呼聲固然於日治時期就有,但頗微弱。1947年的228事變加速了台灣各族群的融合及成長過程。這個融合及成長漸漸的也包括了1949年後來的新移民,而也應該包括1980年代來的新住民。當年所提的四大族群(福佬、客家、外省、及原住民)顯然已不合時宜,也應該包括新住民才對。

自由民主的追求固然能說是一個普世價值及台灣民主運動的動力。但在台灣追求自由民主的道路上,台灣民族主義的推動無寧是更基本的動力。這也反映出台灣基本認同的演變已由早期的分類械鬥,族群,到如今的民族了。每個民族都是要建立民族國家的,有國家才有在國際社會平等運作的機會,及追求下一階段的演變—國際社區。

族群/民族的認同及宗教的認同所產生的力量(內聚與外抗)是相當的驚人的。宗教方面,台灣有很可貴的多元宗教社會,在沒有一宗一派獨大而大家都大約和平平等共處的情況下,台灣的宗教生態實為人類社會文明的一個典範。而另一方面,在台灣大家都有族群平等的共識下,族群的認同也會朝更高一階段的民族認同前進。而在這個台灣民族認同的建構中,與一個外來而虛構的「中華民族」的對抗便難以避免。認同是一種內力,內力的強弱多少決定了外力的能否得逞。  (系列完)

李堅

宗教與民族的認同政治之三 個人野心與群體利益 —–金納與尼赫魯

1947年3月,英國的末代印度總督蒙巴頓(Louis Mountbatten, 1st Earl Mountbatten, 6/25/1900-8/27/1979)抵達印度。蒙巴頓的唯一任務是處理印度的獨立事宜。蒙巴頓得協調尼赫魯與金納的要求。那時,蒙巴頓與尼赫魯(及國大黨)都不知道金納的病情嚴重(金納有肺結核,也有一說是肺癌。金納於1948年9月11日去世)。蒙巴頓事後提及,若他知道金納的病情那麼嚴重而於一年多後就會去世的話,則只要他代表英國在印度待久一點,就不會有巴基斯坦(及後來孟加拉)的產生。

蒙巴頓的估算與說法許多歷史學家都會同意。沒有金納也就沒有巴基斯坦。

但金納之成為穆斯林聯盟的領導者,以致最後建立東、西巴基斯坦而成為巴基斯坦的國父,說來也是很怪異的。金納並不熟悉伊斯蘭教義,他是受英國教育長大的。他的穿著在當年與老尼赫魯一樣,都被稱為是最善於著裝的人(兩人都是律師)。他私底下喜歡飲用良好的威士忌,也抽雪茄,也是個大煙槍(一天抽50支煙,他喜歡的Craven A),他也不遵守伊斯蘭的食物教規(halal),也吃豬肉。 金納的演講及交談都是英語,他不用他的母語(烏爾都語,Urdu),他的生活方式走的是英國上層社會的生活方式。他的元配是母親安排但他不喜歡的(Emibai Jinnah, 1878-1893)。元配在結婚沒幾年後就去世。在他四十多歲時,他愛上了被稱為孟買之花的拉蒂(Rattanbai “Rattie” Petit Jinnah, 2/20/1900-2/20/1929)。拉蒂是一個拜火教(一般是波斯後裔)望族富商的唯一女兒,與金納的結婚也被切斷了她與家庭的關係。拉蒂於結婚前改信伊斯蘭教。兩人育有一女蒂娜(Dina Wadia, 8/15/1919-11/2/2017,死於美國)。蒂娜後來在金納的反對下嫁給一名基督教徒,她也沒搬去巴基斯坦。雖然拉蒂於婚前改信伊斯蘭教,但巴基斯坦人仍視拉蒂為異教徒(Karifah,女性的infidel,不信阿拉的人)。巴基斯坦人也視蒂娜為不忠。這兩個人也都在巴基斯坦的文獻上消失了。金納被看成為國父,長年跟隨金納的妹妹法蒂瑪(Fatima Jinnah,7/30/1893-7/9/1967)則被視為國母(Madr-e-Millat)。

金納的私生活與言行談吐在穆斯林聯盟內並不是沒有人反對的,一些保守人士不喜歡他的過於西化。但這麼一個西化的人卻成為當時領導穆斯林聯盟,而最終建立巴基斯坦的人,卻也是很怪異的。這也是9/11後,歐美人士不理解為什麼許多已相當西化、同化的穆斯林最後會走上激進的路線。這是一個很難理解的現象,但原因可能只有兩個:認同與宗教。而伊斯蘭教也有教義說,即使你殺人放火、十惡不赦,只要你為阿拉打聖戰(jihad),則你所有的罪都會被洗清。

金納的動機固然可由宗教與認同的角度去分析,但一些學者也指出:金納並不要分治獨立,金納提巴基斯坦的分治獨立只不過是一個談判的籌碼,企求為穆斯林爭取到更大的權益而已(Ayesha Jalal: The Sole Spokesman。與Nasid Hajari: Midnight’s Furies: The Deadly Legacy of India Partition)。

若要給穆斯林人口占多數的省份(旁遮普與孟加拉)較大的權益,則印度得採取鬆散的聯邦制,但這不是尼赫魯下的國大黨所要的。為了協調雙方對峙的僵局,甘地建議由金納出任印度獨立後的首任總理。但因金納冷唆獨斷的作風,尼赫魯及國大黨的領導階層皆否決了甘地的建議。

金納在印度政治運動中的歷史是比甘地(雖然比金納年紀稍長,但早期在南非)與尼赫魯都要來的資深的。早於一次大戰中他受威爾遜總統14點和平原則的影響,也提出了保護穆斯林權益的14點要求。金納是大英帝國引進的啟蒙運動思想的產物,但自視極高的他不願居於次要的地位。他沒有尼赫魯的親和力,也沒有尼赫魯與蒙巴頓之間的良好關係,金納與蒙巴頓的關係是相當不良的。對落後的穆斯林社區(當年約佔印度人口的20%),他也由希特勒與墨索里尼的崛起學到了一點,極為簡單的訴求所可能產生的巨大效應。最後巴基斯坦的產生可能也是他所未預料到的。(Mr. Jinnah, 9/13/1948。金納死後兩天報紙The Hindu的社論)。

金納也許表現的相當不合常理而難以交涉,多少也與他是個相當成功的律師有關。但尼赫魯與國大黨也不是沒有責任的。在許多可以妥協的地方,國大黨(大黨)對穆斯林聯盟(小黨)都不肯讓步(Nasid Hajari: Midnight Furies)。有學者(Ayesha Jalal)推論,若沒有分治,則因穆斯林人口在旁遮普及孟加拉的眾多,尼赫魯(及後來也出任總理的女兒甘地夫人及孫子Rajiv Gandhi)無法掌控印度政壇30多年。

在巴基斯坦成立/獨立的演說中,金納強調世俗(secular)統治而非宗教治國,也強調宗教平等。他也隨後辭職養病。但整個大局勢的發展已如脫韁野馬而非他所能控制的了。有一個未能證實的傳聞是,他於死前認為巴基斯坦的催生是他一生最大的錯誤。

每個參與社會政治運動的人都有自我,多少也都會有私心。但個人的利益與群體的利益常常是會不一致的。也因而在雙方面互相攜進,衝擊,與運作下,個體的利益與群體的利益也常常不同調,而會有各種不同程度的混合,甚至對沖。而小我與大我也常有不同的結局。小我與大我的成功與失敗常不一致,而當一致時也未必代表了真正的成功。巴基斯坦的建立看來是金納與穆斯林聯盟的成功,但其結局看起來卻也是兩者的失敗。

李堅

宗教與民族的認同政治之二 伊斯蘭認同與巴基斯坦的產生 —–金納的角色

印度的獨立有其歷史發展的脈絡與大現實情況的改變(二次大戰後的大英帝國已無力去維持一個帝國的作業),說印度的獨立是一個歷史的必然並不為過。但巴基斯坦的分治與獨立難以說是一個歷史的必然。整個巴基斯坦(包括孟加拉)的產生過程固然有其原因與動力,但也有很多偶然與個人的因素。不少歷史學者都同意,若沒有目前被巴基斯坦奉為國父的金納(Muhammad Ali Jinnah, 12/25/1876-9/11/1948)的話,則不會有巴基斯坦的產生。

伊斯蘭教是公元711年開始抵達印度的。那時是一個阿拉伯的將軍(Muhammad bin Qasim, 695-715)攻打到印度河後開始的。之後就有一系列外來穆斯林的入侵,最後是蒙兀兒帝國(Mughal Empire, 1526-1857)的建立。但印度對這些外來的穆斯林所做的文獻記錄,其描述是基於語言與族群,而非以宗教為主。

印度是一個多語言、文字、族群、與宗教的社會。印度教(這個名稱是外來者所稱的)的成分複雜,信仰方式各異,但卻也都有一些共同的地方。後來引進的伊斯蘭教則多少形成了一個有異於印度教的認同。但在語言及文字的使用,或族群的分類上,穆斯林與印度教徒是一樣而沒有分別的。例如巴基斯坦的官方語言烏爾都語 (Urdu)  也是印度的一個官方語言之一。

除了伊斯蘭教之為一種認同外,蒙兀兒帝國的統治時期也給予穆斯林居於統治地位,也佔有了統治的領域。當印度國大黨成立(1885)後開始運作的那當時,成員大都是印度教徒。國大黨當時在印度教徒的主導下,反抗英國的統治而成為印度人的唯一喉舌,卻也多少引起穆斯林的不安。穆斯林因而於1906年成立了穆斯林聯盟(All India Muslim League, AILM)。代表了過去曾居於統治地位的穆斯林,多少不願臣服於印度教徒之下。但在那個時候,印度國大黨與穆斯林聯盟多少都團結在一起,共同反抗英國的統治,為的都是爭取印度能脫離英國的統治。

但那時的知名政治人物與詩人伊克巴(Muhammad Iqbal, 11/9/1877-4/21/1938)認為伊斯蘭教不只是個認同而已,伊斯蘭教也有自己的律法,而應形成自己的社區。伊克巴也倡議推動穆斯林較多的一些城邦爭取主導地位,也是雙民族論(Two-nation theory)的倡議者。

有了伊斯蘭教之為認同,及蒙兀兒王朝過去有領域的事實,加上詩人伊克巴所賦予穆斯林的使命感,而最終將這些付諸實踐的是被巴基斯坦視為偉大領導人(Quaid-i-Azam, Great Leader)的金納 (Akbar S. Ahmed: Jinnah, Pakistan and Islamic Identity)。但金納之走上這條路卻也非他的本願所在,而是充滿曲折離奇的。

金納是一個頭腦清晰而處事相當冷唆的一個律師。無論在孟買或倫敦,他都是一個相當成功的律師。善於投資理財的他也是個鉅富。他在印度與倫敦都有豪宅名車,也有許多服務人員。一般咸信他原本不是個很信教的人,他是強調世俗統治(secular rule)的。他也本不是個黨派很強的人。 金納原先是參與國大黨的,但他對國大黨以印度教徒為主的領導階層頗有意見。當穆斯林聯盟於1906年成立後,他也沒有參加。金納是於1913年才參與穆斯林聯盟的。同時也是國大黨員的他致力於兩邊的合作。後來選上穆斯林聯盟主席的他,於1916年與老尼赫魯(Motilal Nehru, 5/6/1861-2/6/1931,尼赫魯的父親)共同發表了拉克諾協議(Lucknow Pack),強調國大黨與穆斯林聯盟的合作。當國大黨於1920年採用甘地的不合作運動與「堅持真理」(satyagraha)後,金納退出國大黨。多少由於不合作運動與「堅持真理」源於印度教與耆那教,宗教的味道頗濃。之後金納的運途也不順。當1929年他的第二任太太去世後,他離開印度到英國。而在同時,穆斯林聯盟也處於內鬥及分崩離析的狀態。認為只有金納能領導穆斯林聯盟的伊克巴最後說服金納的返國(1934)。伊克巴的想法也對日後的金納有相當大的影響。而金納的回國也強化了穆斯林聯盟的發展。

回國後的金納開始放棄他一個受過現代教育的律師的形象,由西裝改穿穆斯林式的服裝,言語論述也採用穆斯林的思維。由一個世俗的印度民族主義者轉型成為一個穆斯林民族主義者(Muslim nationalist)。而也於1930年代,金納與尼赫魯已互相敵視而水火不容。1940年3月,穆斯林聯盟在他領導下於拉合爾(Lahore)通過了拉合爾決議(Lahore Resolution),主張分治以建立巴基斯坦—一個純淨(pak)的地方(stan)。

二次大戰的爆發也改變了英國,國大黨,與穆斯林聯盟的三角關係。反對英國片面宣布印度參戰的國大黨領導階層遭到牢獄之災。穆斯林聯盟則採取支持英國的立場而於此間壯大,而成為明顯的第三勢力。二次大戰後,印度的獨立已成定局。1946年8月16日,金納發動的「直接行動日」(Direct Action Day)引起穆斯林與印度教徒的互相殺害。這種因宗教認同問題所引起的大量廝殺,到印度與巴基斯坦獨立前後都沒間斷過。

沒有金納也可說就沒有穆斯林聯盟的壯大,與最終巴基斯坦的分治與獨立。但巴基斯坦的分治與獨立是否就是金納所追求的呢?這也是一些史家所存疑的。可以說的是,一些個人的恩怨,宗教與政治權力的衝突,最後是造成了兩千萬人的流離失所與上百萬人死亡的1947年印巴分治的慘劇。

李堅

宗教與民族的認同政治之一 認同與亞洲新興國家的建立 —–民族,宗教,與文化的角色

二次大戰後,前被殖民的第三世界國家紛紛獨立。在非洲、近東、中東、南亞、東南亞、及東亞(台灣除外)的前殖民地皆在短期間內一一宣布獨立。獨立建國是建基在認同之上的,每個新國家的產生也都基於不同的認同原則。認同的元素不外基於民族、族群、文化、歷史、及宗教,而常有不同程度的混合。

韓國及越南因為較為同質(尤其是韓國),其獨立也都僅基於民族主義而已。以色列的建國不用說是基於猶太人的認同。泰國則強調國家的三支柱:君主,民族,與僧伽(僧伽也可廣義解釋成包括基督教或伊斯蘭教的宗教社區)。當時泰國境內有12-14%的華人,解決的辦法是華人同意接受泰國的教育與同化。幅員廣大又有眾多島嶼不易聯繫的印尼,則歸功於蘇卡諾當年所提的結合印尼人的五大原則(pancasila):民族主義,國際主義,民主,社會公益,信仰上帝。馬來人則因境內華人及印度人幾乎佔一半人口,為了彰顯他們的領頭地位,推出了「土地之子」(Bumiputra,意為Son the soil)的觀念。華人及印度人是新移民,自然次於「地基主」的馬來人。1980年代後,馬來人開始強調伊斯蘭教,而多少也用伊斯蘭化的民族(Islamization Race)來做為區隔。也多少強調宗教立國的意思。

但也有相當多的國家在建國時,並沒有處理好境內的多種民族,族群,宗教,與文化的問題,而至今問題仍層出不窮。緬甸是一個例子。緬甸雖然是一個以佛教為主的國家,但信仰佛教的各族群也都各有不同的信仰傳統及語言與文化。而緬甸也從來沒有一個有如泰國一樣的國家級的僧伽組織。再加上不同宗教信仰的,如印度教、伊斯蘭教、及基督教也都屬於不同的民族或族群,缺乏整合。緬甸於1949年獨立後不久,也進行了「族群清理」(ethnic cleansing),將許多信仰印度教與伊斯蘭教的印度人趕到印度與孟加拉。目前的緬甸雖然開始走上民主化的道路,但在最近幾年來對信仰伊斯蘭教的羅興亞人(Rohingya)的迫害及「族群清理」,引起國際人權團體的譴責。緬甸境內的民族/族群問題也不單是羅興亞人而已,宗教上的對立也不只佛教與伊斯蘭教而已。一個程度上來說,緬甸可說是有一個國家(state),但沒有民族(nation)的國家。緬甸境內雖然有倡導多宗教的緬甸民族主義,但聲音相當薄弱(Nation-building and Religion: A Q&A with Dr. Charles Keyes. 08/29/2013)。

認同問題在政治社會運動上是一股相當強大的力量。在歐美先進國家也都有認同政治所產生的問題。基於認同所產生的政治社會運動大多是處於不利地位或被壓迫的族群/群體,不願再繼續遭到主流社會的偏見與壓迫而興起的。二十世紀的後半葉,我們在美國及一些西方國家都看到了認同政治(Identity Politics)的產生。女權運動、黑人的民權運動、及同性戀權益的運動,都代表了基於認同所產生的政治社會運動。但目前,西方社會的認同政治大都源於外來移民的大量湧入,而使本國居民害怕成為少數民族而產生的本土主義運動。

我們每個人都有認同,而認同也不只一個,而是很多個。認同可包括年齡層、性別、身高、體重、社會地位、職業、族群、使用的語言、宗教與信仰、政治取向、意識形態、興趣、….等等。有些認同不是很重要的,但有些認同對許多人而言是核心價值,是不可放棄,是誓死也要維護的。

在心理學上研究認同的角色最有名的可能就是艾力克‧艾力克森(Erik Erikson, 06/15/1902-05/12/1994)了。艾力克森提出人生發展的八個階段,每個階段都有每個階段的問題與挑戰,若沒有合理的解決則會產生問題。艾力克森所提的八個階段中最為人注意的是第五個階段,認同與角色混淆的問題(Identity vs. Role Confusion)。所以會受人注意是因為第五個階段發生在青少年時期(12-18歲),很容易發生問題的時期。而青少年問題也常是許多社會中主要的社會問題之一。

如前所述,大部分的認同不是很重要,但有些認同會成為核心價值,成為一種信仰,是意識形態與黨同伐異的基礎。在一個建國的途徑上,在新國家的成立後,建立一個全民能認同而具有內聚力的意識形態便成為一個要件。一個國家(state)要能穩定而求取生存下去,建立一個堅強的民族認同(nation)是不可或缺的。

18世紀以來,民族主義與民族國家的建立就於歐洲蓬勃的展開,也是現代國家的建立原則。這個趨勢於第一次世界大戰中,在美國總統威爾遜所提的十四原則下,更使民族自決蔚為風潮。而這個風潮於二次大戰後也開花結果到亞洲來。但,如前所述,民族主義在各地也不是均勻發展的。有些是先有民族主義而後有國家(如韓國、印尼、越南),有些則是先有國家的建立再談民族與認同(如馬來西亞、印度、與巴基斯坦)。這其中,巴基斯坦可說是個怪胎。巴基斯坦的建立是基於宗教的原因(伊斯蘭教)。不但如此,由提議到建國也不過只有七年的時間。而更奇特的是,最後推動這個夢想的實現的,最主要只是一個人而已。

李堅

台灣醫療界的二三事之六 權力、財富、地位、與聲名皆使人腐化 —–台灣要的是是非善惡的倫理教育

權力使人腐化是眾人皆知的。但說來所有的社會資源,如財富,社會地位,與聲名,也都會造成腐化。而在漢文化體系裡,多少由於過去的帝王掌握了一切的權力,錢財似乎更成為眾相追之的「腐化劑」。但這些社會資源也常常都是互為關聯的。已過世的加州名政治人物傑西‧恩魯(Jesse M. Unruh, 9/30/1922-8/4/1987)的政治名言是「金錢是政治的母乳」(money is the mother’s milk of politics)。也就是說,要了解政治運作,則應追循金錢的來源與去向(follow the money)。但即使在一個很開放的社會裡,金錢的流向也是很難掌握的,更何況是一個不開放或半開放的社會。

這種腐化的程度自然因社會而異。在專業人士受到腐化的情形中,有兩個層面是我們所需要考慮的:一個是專業的精神與訓練;一個是倫理問題,也就是善惡與是非的分辨。

現代社會講的是知識(尤其是專業知識)與就事論事的專業精神,而不是人際關係與背景。例如,法庭上的對抗是不應該考慮到親友關係,而應「就法論法」的,否則就應該迴避就。醫生看病人也是不應該考慮病人的政治與社會經濟背景,而應「就病論病」的。工程界及其他行業又何嘗不然。在台灣,專業的訓練與精神仍很不足,還差先進國家一大截。不只專業人員缺乏專業的知識、訓練、與精神,民間也普遍缺乏對專業人員的尊重。例如,台灣社會一般對死刑嫌疑犯的辯護律師充滿了偏見與歧視,說明了這種缺乏對專業精神的尊重。

但還有很重要的另一個層面是專業人員的倫理問題。而這也是在一個腐化的社會中相當缺乏的。我們看到的司法界的「有錢判生,無錢判死」,工程界的偷工減料,政府部門的不按規章行事與走後門、收紅包,醫生的紅包問題,教師的開補習班…等等,都反應出了倫理上的問題。在這些專業與社會的關係中,醫療可說來得特別的切身。因為我們一生不見得會遇到法律問題而上法庭,但我們一生大都需要看醫生。說來醫療也包含了「生老病死」四大苦,人生要逃醫療的手掌倒也不容易。說起來,醫療上的倫理問題便很切身了。

台灣的醫療倫理問題在前文已大略做了敘述。但說來醫療界的缺乏是非善惡的倫理觀是頗令人感傷的。因為醫生每天面對有苦難的病人,每天要治療處於脆弱地位而不知如何是好的病人,本應是最會有同情心與同理心(empathy)才對。但當醫生決定要站在非與惡的一邊時,病人的生死安危與病情便成為次要,而紅包的大小與利益的所得便成為主要。許多研究邪惡問題的學者也常將同理心的有無看成是正與邪的分辨點。也因為如此,同理心的原則(如己所不欲,勿施於人)也都存在於各個宗教與不同文化中,而被稱之為黃金律(golden rule)。不幸的是,由台灣醫療的一些問題來看,有些醫療人員缺乏同理心而選擇站在邪惡的一邊。

柯文哲是近年來台灣社會中很引人爭議的人物。早期其爭議性只是在於政治:一個在台灣土生土長的人怎麼會說「兩岸一家親」,「兩岸是命運共同體」,而去師法毛澤東呢?但近來我們也了解到他與美敦力的葉克膜之非比尋常的關係,及他也介入中國慘無人道的活摘器官的駭聞。柯文哲之走向邪惡之途,若以台大醫院過去的歷史點滴來看,卻也是有軌跡及脈絡可循,而多少沿著不是很遵守醫學倫理的傳統而延續下去的。

什麼是邪惡?這是哲學家與宗教家要探討的議題。社會上是有極少部分的人是屬於無惡不做而缺乏同理心的社會病態者(sociopathy與psychopath)。但大部分的邪惡人士都不屬於那種病態者,絕大部分所表現出來的都只是個平凡人。「邪惡的平庸性」(banality of evil)一詞是首先由艾任德(Hannah Arendt, 10/4/1906-12/4/1975)所提出。艾任德在觀察前納粹集中營的官員艾克曼(Adolf Eichmann, 3/19/1906-6/1/1962)的審判時,得到那個結論。因為艾克曼表現出來的只是一個聽命行事,精神正常,但缺乏同理心,而看起來極其平凡正常的一個普通人物。大部分邪惡的人都不是一個看起來有三頭六臂的惡魔,而只是一個看起來很普通的平凡人。

但往更深的一層來探討,邪惡其實也存在於每個人的心中。一個在越戰期間積極反戰的美國和尚,後來到前屠殺許多猶太人的納粹集中營(Auschwitz)尋訪時,在該地靜坐一段時間後領悟到,他若生於那個年代,也可能成為衞兵而站在邪惡的一方。俄國文豪索忍尼辛(Aleksandr Solzhenitsyn, 12/11/1918-8/3/2008 )也說:善惡之別不是存在於國與國,社會階層,或不同政黨之間,而是存在於每個人的心中(….the line separating good and evil passes not between states nor between social classes nor between political parties, but right through every human heart, through all human hearts)。也就是說,善惡是存於一念之間。

受高等教育的柯文哲(及其同僚)之會走向邪途,說明了一個不講是非善惡倫理的腐敗社會的結果。聰明才智與所學只變成如何向社會巧取豪奪的手段,而非貢獻所學。在評論管中閔案時陳師孟談到:「在台灣,應該是清高的學術殿堂,才是藏污納垢的所在;反倒是後來踏出象牙塔,在政治界、社運圈裡,給我很多『乾淨』的經驗、美好的回憶」。(陳師孟:台大也是國民黨開的?12/29/2018)。常會聽到有人說:「士大夫無恥,是謂國恥」。但事實是,漢文化中大部分無恥的人不都是士大夫嗎?中國有這種國恥由來已久,也早已不知道恥為何物了。台灣還需要這種無恥的中原文化的影響嗎?還不應加緊建立自己的現代文化,並早早從事是非與善惡的倫理教育的推動,以求取台灣社會的清淨嗎?

(系列完)

李堅

台灣醫療界的二三事之五 葉克膜與人工呼吸器在台灣的濫用 —–廠商,部分病人家屬,與醫生的「合作」

每一個醫療產品的開發,不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的,投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員,也要包括醫生,而時常也牽涉到病人的介入(要求特定的藥物或治療方式)。以這個角度來看,美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於,美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生(柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的)。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述,挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元(約227萬台幣),住院費用則平均是213,246美元(約661萬台幣)。葉克膜有不同的廠商與形式,價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看(Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000),小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物,除非是醫護人員,絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣,葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出,在2006與2011年間,美國葉克膜的使用成長了四倍(Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI,Jan-Feb 2015),但也有另一個研究指出,葉克膜在美國的使用因地而異,代表了這個科技的使用並沒有一個共識(Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018)。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間,共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示:平均住院天數是13天(2000)與17天(2010)。2000年的平均費用是604,317元台幣, 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要(Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015)。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克(cardiogenic shock, PCS)的治療來看,兩者在結果上並無差別(Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 )。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後,健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年,台灣有1,701名病人使用葉克膜,其中一名病人就使用了116天的葉克膜,用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜,健保局的資料也顯示, 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生,比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣,占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的(Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017)。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」(Advance Health Care Directive),指示在臨終時要不要做積極的急救,或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看,台灣的醫療界顯然過於「積極」,而導致臨死的病人遭受不必要的苦難(Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014)。與歐美日本國家比起來,台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但,為什麼?

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷,問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示,十個醫生有九個不要(Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014)。一個澳洲的調查顯示,42%(75歲以下)與61%(75歲以上)的醫生反對他們臨終時被積極的急救(End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015)。

若是牽涉到自己的臨死,看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」?一個原因固然是醫生怕被告,必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題,但大都依遺囑及家屬所說為憑,較無法律責任。我們也知道尤其在台灣,也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢,少數是家屬(如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金),但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器,在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用,培訓,與推廣上,一路鋪的都是大量的金錢。對使用者(醫生)而言自有其既得利益(vested interest)的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下,金錢與利益也就會成為主導,而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下,我們也可以看出,是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅