宗教與民族的認同政治之二 伊斯蘭認同與巴基斯坦的產生 —–金納的角色

印度的獨立有其歷史發展的脈絡與大現實情況的改變(二次大戰後的大英帝國已無力去維持一個帝國的作業),說印度的獨立是一個歷史的必然並不為過。但巴基斯坦的分治與獨立難以說是一個歷史的必然。整個巴基斯坦(包括孟加拉)的產生過程固然有其原因與動力,但也有很多偶然與個人的因素。不少歷史學者都同意,若沒有目前被巴基斯坦奉為國父的金納(Muhammad Ali Jinnah, 12/25/1876-9/11/1948)的話,則不會有巴基斯坦的產生。

伊斯蘭教是公元711年開始抵達印度的。那時是一個阿拉伯的將軍(Muhammad bin Qasim, 695-715)攻打到印度河後開始的。之後就有一系列外來穆斯林的入侵,最後是蒙兀兒帝國(Mughal Empire, 1526-1857)的建立。但印度對這些外來的穆斯林所做的文獻記錄,其描述是基於語言與族群,而非以宗教為主。

印度是一個多語言、文字、族群、與宗教的社會。印度教(這個名稱是外來者所稱的)的成分複雜,信仰方式各異,但卻也都有一些共同的地方。後來引進的伊斯蘭教則多少形成了一個有異於印度教的認同。但在語言及文字的使用,或族群的分類上,穆斯林與印度教徒是一樣而沒有分別的。例如巴基斯坦的官方語言烏爾都語 (Urdu)  也是印度的一個官方語言之一。

除了伊斯蘭教之為一種認同外,蒙兀兒帝國的統治時期也給予穆斯林居於統治地位,也佔有了統治的領域。當印度國大黨成立(1885)後開始運作的那當時,成員大都是印度教徒。國大黨當時在印度教徒的主導下,反抗英國的統治而成為印度人的唯一喉舌,卻也多少引起穆斯林的不安。穆斯林因而於1906年成立了穆斯林聯盟(All India Muslim League, AILM)。代表了過去曾居於統治地位的穆斯林,多少不願臣服於印度教徒之下。但在那個時候,印度國大黨與穆斯林聯盟多少都團結在一起,共同反抗英國的統治,為的都是爭取印度能脫離英國的統治。

但那時的知名政治人物與詩人伊克巴(Muhammad Iqbal, 11/9/1877-4/21/1938)認為伊斯蘭教不只是個認同而已,伊斯蘭教也有自己的律法,而應形成自己的社區。伊克巴也倡議推動穆斯林較多的一些城邦爭取主導地位,也是雙民族論(Two-nation theory)的倡議者。

有了伊斯蘭教之為認同,及蒙兀兒王朝過去有領域的事實,加上詩人伊克巴所賦予穆斯林的使命感,而最終將這些付諸實踐的是被巴基斯坦視為偉大領導人(Quaid-i-Azam, Great Leader)的金納 (Akbar S. Ahmed: Jinnah, Pakistan and Islamic Identity)。但金納之走上這條路卻也非他的本願所在,而是充滿曲折離奇的。

金納是一個頭腦清晰而處事相當冷唆的一個律師。無論在孟買或倫敦,他都是一個相當成功的律師。善於投資理財的他也是個鉅富。他在印度與倫敦都有豪宅名車,也有許多服務人員。一般咸信他原本不是個很信教的人,他是強調世俗統治(secular rule)的。他也本不是個黨派很強的人。 金納原先是參與國大黨的,但他對國大黨以印度教徒為主的領導階層頗有意見。當穆斯林聯盟於1906年成立後,他也沒有參加。金納是於1913年才參與穆斯林聯盟的。同時也是國大黨員的他致力於兩邊的合作。後來選上穆斯林聯盟主席的他,於1916年與老尼赫魯(Motilal Nehru, 5/6/1861-2/6/1931,尼赫魯的父親)共同發表了拉克諾協議(Lucknow Pack),強調國大黨與穆斯林聯盟的合作。當國大黨於1920年採用甘地的不合作運動與「堅持真理」(satyagraha)後,金納退出國大黨。多少由於不合作運動與「堅持真理」源於印度教與耆那教,宗教的味道頗濃。之後金納的運途也不順。當1929年他的第二任太太去世後,他離開印度到英國。而在同時,穆斯林聯盟也處於內鬥及分崩離析的狀態。認為只有金納能領導穆斯林聯盟的伊克巴最後說服金納的返國(1934)。伊克巴的想法也對日後的金納有相當大的影響。而金納的回國也強化了穆斯林聯盟的發展。

回國後的金納開始放棄他一個受過現代教育的律師的形象,由西裝改穿穆斯林式的服裝,言語論述也採用穆斯林的思維。由一個世俗的印度民族主義者轉型成為一個穆斯林民族主義者(Muslim nationalist)。而也於1930年代,金納與尼赫魯已互相敵視而水火不容。1940年3月,穆斯林聯盟在他領導下於拉合爾(Lahore)通過了拉合爾決議(Lahore Resolution),主張分治以建立巴基斯坦—一個純淨(pak)的地方(stan)。

二次大戰的爆發也改變了英國,國大黨,與穆斯林聯盟的三角關係。反對英國片面宣布印度參戰的國大黨領導階層遭到牢獄之災。穆斯林聯盟則採取支持英國的立場而於此間壯大,而成為明顯的第三勢力。二次大戰後,印度的獨立已成定局。1946年8月16日,金納發動的「直接行動日」(Direct Action Day)引起穆斯林與印度教徒的互相殺害。這種因宗教認同問題所引起的大量廝殺,到印度與巴基斯坦獨立前後都沒間斷過。

沒有金納也可說就沒有穆斯林聯盟的壯大,與最終巴基斯坦的分治與獨立。但巴基斯坦的分治與獨立是否就是金納所追求的呢?這也是一些史家所存疑的。可以說的是,一些個人的恩怨,宗教與政治權力的衝突,最後是造成了兩千萬人的流離失所與上百萬人死亡的1947年印巴分治的慘劇。

李堅

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宗教與民族的認同政治之一 認同與亞洲新興國家的建立 —–民族,宗教,與文化的角色

二次大戰後,前被殖民的第三世界國家紛紛獨立。在非洲、近東、中東、南亞、東南亞、及東亞(台灣除外)的前殖民地皆在短期間內一一宣布獨立。獨立建國是建基在認同之上的,每個新國家的產生也都基於不同的認同原則。認同的元素不外基於民族、族群、文化、歷史、及宗教,而常有不同程度的混合。

韓國及越南因為較為同質(尤其是韓國),其獨立也都僅基於民族主義而已。以色列的建國不用說是基於猶太人的認同。泰國則強調國家的三支柱:君主,民族,與僧伽(僧伽也可廣義解釋成包括基督教或伊斯蘭教的宗教社區)。當時泰國境內有12-14%的華人,解決的辦法是華人同意接受泰國的教育與同化。幅員廣大又有眾多島嶼不易聯繫的印尼,則歸功於蘇卡諾當年所提的結合印尼人的五大原則(pancasila):民族主義,國際主義,民主,社會公益,信仰上帝。馬來人則因境內華人及印度人幾乎佔一半人口,為了彰顯他們的領頭地位,推出了「土地之子」(Bumiputra,意為Son the soil)的觀念。華人及印度人是新移民,自然次於「地基主」的馬來人。1980年代後,馬來人開始強調伊斯蘭教,而多少也用伊斯蘭化的民族(Islamization Race)來做為區隔。也多少強調宗教立國的意思。

但也有相當多的國家在建國時,並沒有處理好境內的多種民族,族群,宗教,與文化的問題,而至今問題仍層出不窮。緬甸是一個例子。緬甸雖然是一個以佛教為主的國家,但信仰佛教的各族群也都各有不同的信仰傳統及語言與文化。而緬甸也從來沒有一個有如泰國一樣的國家級的僧伽組織。再加上不同宗教信仰的,如印度教、伊斯蘭教、及基督教也都屬於不同的民族或族群,缺乏整合。緬甸於1949年獨立後不久,也進行了「族群清理」(ethnic cleansing),將許多信仰印度教與伊斯蘭教的印度人趕到印度與孟加拉。目前的緬甸雖然開始走上民主化的道路,但在最近幾年來對信仰伊斯蘭教的羅興亞人(Rohingya)的迫害及「族群清理」,引起國際人權團體的譴責。緬甸境內的民族/族群問題也不單是羅興亞人而已,宗教上的對立也不只佛教與伊斯蘭教而已。一個程度上來說,緬甸可說是有一個國家(state),但沒有民族(nation)的國家。緬甸境內雖然有倡導多宗教的緬甸民族主義,但聲音相當薄弱(Nation-building and Religion: A Q&A with Dr. Charles Keyes. 08/29/2013)。

認同問題在政治社會運動上是一股相當強大的力量。在歐美先進國家也都有認同政治所產生的問題。基於認同所產生的政治社會運動大多是處於不利地位或被壓迫的族群/群體,不願再繼續遭到主流社會的偏見與壓迫而興起的。二十世紀的後半葉,我們在美國及一些西方國家都看到了認同政治(Identity Politics)的產生。女權運動、黑人的民權運動、及同性戀權益的運動,都代表了基於認同所產生的政治社會運動。但目前,西方社會的認同政治大都源於外來移民的大量湧入,而使本國居民害怕成為少數民族而產生的本土主義運動。

我們每個人都有認同,而認同也不只一個,而是很多個。認同可包括年齡層、性別、身高、體重、社會地位、職業、族群、使用的語言、宗教與信仰、政治取向、意識形態、興趣、….等等。有些認同不是很重要的,但有些認同對許多人而言是核心價值,是不可放棄,是誓死也要維護的。

在心理學上研究認同的角色最有名的可能就是艾力克‧艾力克森(Erik Erikson, 06/15/1902-05/12/1994)了。艾力克森提出人生發展的八個階段,每個階段都有每個階段的問題與挑戰,若沒有合理的解決則會產生問題。艾力克森所提的八個階段中最為人注意的是第五個階段,認同與角色混淆的問題(Identity vs. Role Confusion)。所以會受人注意是因為第五個階段發生在青少年時期(12-18歲),很容易發生問題的時期。而青少年問題也常是許多社會中主要的社會問題之一。

如前所述,大部分的認同不是很重要,但有些認同會成為核心價值,成為一種信仰,是意識形態與黨同伐異的基礎。在一個建國的途徑上,在新國家的成立後,建立一個全民能認同而具有內聚力的意識形態便成為一個要件。一個國家(state)要能穩定而求取生存下去,建立一個堅強的民族認同(nation)是不可或缺的。

18世紀以來,民族主義與民族國家的建立就於歐洲蓬勃的展開,也是現代國家的建立原則。這個趨勢於第一次世界大戰中,在美國總統威爾遜所提的十四原則下,更使民族自決蔚為風潮。而這個風潮於二次大戰後也開花結果到亞洲來。但,如前所述,民族主義在各地也不是均勻發展的。有些是先有民族主義而後有國家(如韓國、印尼、越南),有些則是先有國家的建立再談民族與認同(如馬來西亞、印度、與巴基斯坦)。這其中,巴基斯坦可說是個怪胎。巴基斯坦的建立是基於宗教的原因(伊斯蘭教)。不但如此,由提議到建國也不過只有七年的時間。而更奇特的是,最後推動這個夢想的實現的,最主要只是一個人而已。

李堅

台灣醫療界的二三事之六 權力、財富、地位、與聲名皆使人腐化 —–台灣要的是是非善惡的倫理教育

權力使人腐化是眾人皆知的。但說來所有的社會資源,如財富,社會地位,與聲名,也都會造成腐化。而在漢文化體系裡,多少由於過去的帝王掌握了一切的權力,錢財似乎更成為眾相追之的「腐化劑」。但這些社會資源也常常都是互為關聯的。已過世的加州名政治人物傑西‧恩魯(Jesse M. Unruh, 9/30/1922-8/4/1987)的政治名言是「金錢是政治的母乳」(money is the mother’s milk of politics)。也就是說,要了解政治運作,則應追循金錢的來源與去向(follow the money)。但即使在一個很開放的社會裡,金錢的流向也是很難掌握的,更何況是一個不開放或半開放的社會。

這種腐化的程度自然因社會而異。在專業人士受到腐化的情形中,有兩個層面是我們所需要考慮的:一個是專業的精神與訓練;一個是倫理問題,也就是善惡與是非的分辨。

現代社會講的是知識(尤其是專業知識)與就事論事的專業精神,而不是人際關係與背景。例如,法庭上的對抗是不應該考慮到親友關係,而應「就法論法」的,否則就應該迴避就。醫生看病人也是不應該考慮病人的政治與社會經濟背景,而應「就病論病」的。工程界及其他行業又何嘗不然。在台灣,專業的訓練與精神仍很不足,還差先進國家一大截。不只專業人員缺乏專業的知識、訓練、與精神,民間也普遍缺乏對專業人員的尊重。例如,台灣社會一般對死刑嫌疑犯的辯護律師充滿了偏見與歧視,說明了這種缺乏對專業精神的尊重。

但還有很重要的另一個層面是專業人員的倫理問題。而這也是在一個腐化的社會中相當缺乏的。我們看到的司法界的「有錢判生,無錢判死」,工程界的偷工減料,政府部門的不按規章行事與走後門、收紅包,醫生的紅包問題,教師的開補習班…等等,都反應出了倫理上的問題。在這些專業與社會的關係中,醫療可說來得特別的切身。因為我們一生不見得會遇到法律問題而上法庭,但我們一生大都需要看醫生。說來醫療也包含了「生老病死」四大苦,人生要逃醫療的手掌倒也不容易。說起來,醫療上的倫理問題便很切身了。

台灣的醫療倫理問題在前文已大略做了敘述。但說來醫療界的缺乏是非善惡的倫理觀是頗令人感傷的。因為醫生每天面對有苦難的病人,每天要治療處於脆弱地位而不知如何是好的病人,本應是最會有同情心與同理心(empathy)才對。但當醫生決定要站在非與惡的一邊時,病人的生死安危與病情便成為次要,而紅包的大小與利益的所得便成為主要。許多研究邪惡問題的學者也常將同理心的有無看成是正與邪的分辨點。也因為如此,同理心的原則(如己所不欲,勿施於人)也都存在於各個宗教與不同文化中,而被稱之為黃金律(golden rule)。不幸的是,由台灣醫療的一些問題來看,有些醫療人員缺乏同理心而選擇站在邪惡的一邊。

柯文哲是近年來台灣社會中很引人爭議的人物。早期其爭議性只是在於政治:一個在台灣土生土長的人怎麼會說「兩岸一家親」,「兩岸是命運共同體」,而去師法毛澤東呢?但近來我們也了解到他與美敦力的葉克膜之非比尋常的關係,及他也介入中國慘無人道的活摘器官的駭聞。柯文哲之走向邪惡之途,若以台大醫院過去的歷史點滴來看,卻也是有軌跡及脈絡可循,而多少沿著不是很遵守醫學倫理的傳統而延續下去的。

什麼是邪惡?這是哲學家與宗教家要探討的議題。社會上是有極少部分的人是屬於無惡不做而缺乏同理心的社會病態者(sociopathy與psychopath)。但大部分的邪惡人士都不屬於那種病態者,絕大部分所表現出來的都只是個平凡人。「邪惡的平庸性」(banality of evil)一詞是首先由艾任德(Hannah Arendt, 10/4/1906-12/4/1975)所提出。艾任德在觀察前納粹集中營的官員艾克曼(Adolf Eichmann, 3/19/1906-6/1/1962)的審判時,得到那個結論。因為艾克曼表現出來的只是一個聽命行事,精神正常,但缺乏同理心,而看起來極其平凡正常的一個普通人物。大部分邪惡的人都不是一個看起來有三頭六臂的惡魔,而只是一個看起來很普通的平凡人。

但往更深的一層來探討,邪惡其實也存在於每個人的心中。一個在越戰期間積極反戰的美國和尚,後來到前屠殺許多猶太人的納粹集中營(Auschwitz)尋訪時,在該地靜坐一段時間後領悟到,他若生於那個年代,也可能成為衞兵而站在邪惡的一方。俄國文豪索忍尼辛(Aleksandr Solzhenitsyn, 12/11/1918-8/3/2008 )也說:善惡之別不是存在於國與國,社會階層,或不同政黨之間,而是存在於每個人的心中(….the line separating good and evil passes not between states nor between social classes nor between political parties, but right through every human heart, through all human hearts)。也就是說,善惡是存於一念之間。

受高等教育的柯文哲(及其同僚)之會走向邪途,說明了一個不講是非善惡倫理的腐敗社會的結果。聰明才智與所學只變成如何向社會巧取豪奪的手段,而非貢獻所學。在評論管中閔案時陳師孟談到:「在台灣,應該是清高的學術殿堂,才是藏污納垢的所在;反倒是後來踏出象牙塔,在政治界、社運圈裡,給我很多『乾淨』的經驗、美好的回憶」。(陳師孟:台大也是國民黨開的?12/29/2018)。常會聽到有人說:「士大夫無恥,是謂國恥」。但事實是,漢文化中大部分無恥的人不都是士大夫嗎?中國有這種國恥由來已久,也早已不知道恥為何物了。台灣還需要這種無恥的中原文化的影響嗎?還不應加緊建立自己的現代文化,並早早從事是非與善惡的倫理教育的推動,以求取台灣社會的清淨嗎?

(系列完)

李堅

台灣醫療界的二三事之五 葉克膜與人工呼吸器在台灣的濫用 —–廠商,部分病人家屬,與醫生的「合作」

每一個醫療產品的開發,不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的,投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員,也要包括醫生,而時常也牽涉到病人的介入(要求特定的藥物或治療方式)。以這個角度來看,美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於,美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生(柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的)。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述,挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元(約227萬台幣),住院費用則平均是213,246美元(約661萬台幣)。葉克膜有不同的廠商與形式,價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看(Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000),小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物,除非是醫護人員,絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣,葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出,在2006與2011年間,美國葉克膜的使用成長了四倍(Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI,Jan-Feb 2015),但也有另一個研究指出,葉克膜在美國的使用因地而異,代表了這個科技的使用並沒有一個共識(Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018)。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間,共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示:平均住院天數是13天(2000)與17天(2010)。2000年的平均費用是604,317元台幣, 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要(Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015)。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克(cardiogenic shock, PCS)的治療來看,兩者在結果上並無差別(Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 )。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後,健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年,台灣有1,701名病人使用葉克膜,其中一名病人就使用了116天的葉克膜,用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜,健保局的資料也顯示, 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生,比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣,占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的(Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017)。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」(Advance Health Care Directive),指示在臨終時要不要做積極的急救,或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看,台灣的醫療界顯然過於「積極」,而導致臨死的病人遭受不必要的苦難(Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014)。與歐美日本國家比起來,台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但,為什麼?

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷,問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示,十個醫生有九個不要(Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014)。一個澳洲的調查顯示,42%(75歲以下)與61%(75歲以上)的醫生反對他們臨終時被積極的急救(End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015)。

若是牽涉到自己的臨死,看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」?一個原因固然是醫生怕被告,必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題,但大都依遺囑及家屬所說為憑,較無法律責任。我們也知道尤其在台灣,也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢,少數是家屬(如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金),但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器,在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用,培訓,與推廣上,一路鋪的都是大量的金錢。對使用者(醫生)而言自有其既得利益(vested interest)的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下,金錢與利益也就會成為主導,而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下,我們也可以看出,是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅

台灣醫療界的二三事之四 美敦力的運作:國際版 —–手法一樣只是政府不同

先進國家的醫療費用平均占GDP的11%(都有全民健保)。沒有全民健保的美國則占GDP的17.2%(2016年資料)。用美金來算是,其他國家每人每年花在醫療的費用約為五千多美元,美國人則花了10,224美元(2017年資料)。說來是相當龐大的費用。而隨著人口的老化,只會增,不會減。藥廠、醫療器材廠、及醫療人員(尤其是醫生)都是這個系統內的獲利者。全球最大醫療器材廠商的美敦力的故事則頗引人側目,顯露此醫療系統內不可告人的秘密。

美敦力在聯邦政府一連串的罰款及訴訟後,於2008年跌至谷底而思重新振作。2008年10月12日,美敦力向聯邦政府(DHHS)送出一份長達10頁的「廉政宣誓書」(Medtronic Code of Conduct),宣誓不再從事回扣,賄賂,及其他非法行徑。但筆跡未乾即一切照舊,而且變本加厲。看來那宣誓書有如妓女的貞操般之可信。美敦力後來的成長及「重操舊業」,有一大部分原因源於國外市場的開拓。這也可從2011年6月上任的主席兼執行長(Omar Isharak)看出來。新的執行長是個孟加拉出身的電機與醫療管理人才,多少表示了美敦力的強調國際路線。目前美敦力在160多個國家都有運作,台灣就有三個經銷商。2008年時 ,美敦力的營業額是一百三十億八千六百萬美元, 2018年時已達兩百九十九億五千三百萬美元。其中一半以上都由國外而來,成長速度驚人。但它在國外的手法如何呢?

日本政府於1992年11月逮捕了東京都立駒込病院的兩名醫生,因為這兩名醫生收美敦力81,000美元的回扣。2002年的華爾街日報也報導了,當時上海的博義醫療器材的員工指出,醫生的回扣是產品的15%,心臟科醫生每植一個美敦力的心律調整器則要收60美元到1200美元之間的回扣。上海市第十人民醫院的主任醫師(Xu Yawei)就施行了500個手術。而一般中國醫生都要求要有回扣(Peter Wanacott: Medical Companies See Troubling Side of Chinese Market, the Wall Street Journal, 10/21/2005)。

美敦力2008年的報表(10-Q)已被懷疑在德國、希臘、義大利、馬來西亞、波蘭、與土耳其,有賄賂醫生的嫌疑。但美國公司只要不賄賂到外國官員,則美國政府是難以啟動調查的。因為若賄賂外國官員則會觸犯1977年通過的「外國貪污行事法案」(FCPA, Foreign Corrupt Practices Act)。一般而言,美國公司在外國的做為難以接受美國法律的約束。

印度的檢查人員也發現美敦力(與嬌生,亞培等)在印度的售價高於進口價格的三倍(如支架由1099美元漲到2657美元),為的是滿足醫生的回扣(Arezu Sarvestani: Indian Media accuse Medtronic, Abbott, J&J of price-hikes, bribery. 9/16/2014)。由於印度人收入不高,美敦力也採取用免費心臟檢查的方式來「發現」心臟病,進而鼓勵美敦力(如心律調整器)產品的使用。若病人沒錢,則當起錢莊來提供病人的貸款(稱為Healthy Heart for All的方案)(國際記者調查同盟ICIJ: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. 11/25/2018)。

但國外市場的焦點自然是在中國。中國人口多,經濟已有改善。而在人口老化,抽菸人口多及環境污染下,老與病只會增加,而醫療市場是只會越來越大。2013年時,中國的醫療器材(Medtech)市場占全球的6%,排第四名(第一美國,40%;第二日本,12%;第三德國,8%)。但估計到2020年時,中國會躍升至第二,會占全球市場的12%(BCG: Winning in China’s Changing Medtech Market, 7/17/2014)。看來中國的醫療器材市場是前景一片大好,所需要的是打通政府的關節,建立行銷網(2014年時美敦力在中國已有七百個經銷商),取得醫療人員的「合作」。這也使美敦力自信滿滿(Benjamin Shobert: Medtronic’s China Ambitions. Forbes, 12/11/2014)。如前所述,中國醫生都要索回扣,也自然就會成為產品的推銷員。有廠商的策劃與推動,政府的許可,醫生的直接或間接地代為行銷,然後就等病人爭先恐後地接受「治療」而心存感恩。真可說是功德圓滿,皆大歡喜。

美敦力在台灣的分公司共有280名年員工,其網站不提資本額的資料。以CSIMarket的資料來看,2014年美敦力在亞太地區的營業額是26億美元(低於美國的92億美元與歐洲的43億美元),但比2010年的19億美元增加許多。2017年,亞太地區的營業額更提高至34億美元。美敦力在亞太地區的成績斐然固然源於公司「在商言商」與行銷的策劃,但也得到各該地政府(特別是中國)的讓其通關與醫療界的「大力合作」。在台灣我們看到了這麼一個美敦力的模範推銷商柯文哲。柯文哲不只在一次公開場合說:他是葉克膜的專家,常常到中國去賣葉克膜,所以他也是台商。在此順便一提的是柯文哲堅持使用美敦力的葉克膜。也多少由於柯文哲,葉克膜在台灣幾乎是家喻戶曉而流於濫用(下文討論)。柯文哲也誇稱中國醫生對葉克膜的使用都是他教出來的。果真如此,單就葉克膜一項,在台灣,尤其在中國,這一單項產品的銷售額量便相當驚人。那柯文哲可不成為美敦力的大盤經銷商。一個心律調整器的回扣都要1200美元了,一個葉克膜的回扣要多少?一個心律調整器的成本與安裝(開刀)要5000美元左右。但葉克膜產品各異而用途也不一。一個挪威的研究是手術費用中間值是73,122美元,住院費用的平均是213,246美元(V. Mishra et al: Cost of extracorporeal membrane oxygenation: Evidence from the Rikshospitalee University Hospital, Oslo, Norway. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2/1/2010)。說起來其實僅只是台商而已,大盤經銷商的柯文哲獲利多少?坊間報導均指出柯文哲到中國的機票、住宿、活動、及演講酬勞都由美敦力安排。再說柯文哲也於其論文中說「我們嘗試擴展ECMO至其他前人未嘗試的領域…」,那不指的是器官移殖是什麼(在下下文討論)。醫生藉由病人的苦難獲取暴利,並違反倫理而不顧人的生死苦難。柯文哲可說是更上(或更下)一層樓了。

李堅

台灣醫療界的二三事之三 醫療器材商由幕後到幕前 —–美敦力的運作:美國版

美國在過去較專注於大藥廠的違法與違規的問題。2009年,輝瑞(Pfizer)同意了政府23億美元的罰款。2012年,雅培(Abbot)同意繳15億美元的罰款。2013年,嬌生(Johnson & Johnson)繳了22億美元的罰款。一般而言,藥商也從此比較按規矩行事,而不再那麼骯髒齷齪。最近10幾年來,一般關注醫藥新聞的也將焦點逐漸轉向醫療器材製造商。這其中,行銷方式來勢洶洶,手法不是很乾淨,而許多產品也頗有問題的美敦力(Medtronic),也成為美國政府的主要「關注」對象之一(Sydney P. Freedberg and Scilla Alecci: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. ICIJ,國際記者調查同盟。11/25/2018)。不但美國政府處罰,內部有些員工也爆料(吹口哨)給政府。而因罰款太多,股東也要求部分賠償。但跡象顯示,美敦力不但沒有受到負面的影響,反而在擴張後升級成為全世界最大的醫藥器材製造商。

觀看過去十多年來,美敦力的醜聞相當多。這包括給醫生的回扣,掩蓋產品的問題,及作業上的違法與不合倫理等等。給醫生的回扣一般以「巨額稿費」(替產品在醫學期刊上發表有利美敦力產品的「研究報告」),安排旅遊渡假,安排醫學會的召開,及現金等形式的給付。紐約時報的一篇報導(Reed Abelson: Whistle-Blower Suit Says Device Maker Generously Rewards Doctors. 1/24/2006)就指出,在2006年過去的四年間,美敦力就賄賂醫生5000萬美元。威州一名醫生每年就拿40萬美元的「顧問費」。2006年7月18日,美敦力同意付美國司法部(DOJ, Department of Justice)4000萬美元的罰款。

美國司法部的處罰理由是因為美國政府經營有兩個醫療體系(Medicare and Medicaid),一個是老年人(65歲以上用Medicare),一個是窮人(Medicaid)。若不實的向這兩個醫療體系做申報,則政府可以基於「虛報法案」(False Claims Act)索取賠償。在1986到2006年間,司法部據此法案就已向與政府有商業來往的各民間公司行號索回了170億美元的罰款。在醫生回扣方面,美國於2009年通過了「醫生給付陽光法案」(Physician Payment Sunshine Act),規定公司如果給醫生超過100美元以上則要申報。若不申報,罰額可高達100萬美元。聯邦政府也設有網站公布資料(http: //www.CMS.GOV/openpayments/)。

2008年,美敦力又因給醫生的回扣而被罰7500萬美元。2011年12月12日,司法部發佈新聞(Minnesota-Based Medtronic Inc. Pays US $23.5 million to Settle Claims That Company Paid Kickbacks to Physicians)指出,美敦力因回扣問題同意政府2350萬美元的罰款。後來也因為回扣問題,司法部於2014年5月28日發佈新聞指出美敦力同意繳990萬美元的罰款。

前回的罰則中指出,美敦力給使用他們廠商的心律調整器(pacemaker)的醫生,每用一個給1000到2000美元的回扣。而在美敦力銷售頗成功而獲利甚高的脊椎開刀與骨植的產品上(INFUSE®Bone Graft,2002到2011年就賣出四十億美元),一個報導(Carolyn Thomas: Surgeons make millions on Medtronic payroll, The Ethical Nag, 10/28/2012)就指出,美敦力在15年內付給寫對美敦力有利的「醫學報告」(所謂的「醫學鬼書寫」medical ghostwriting)的醫生共兩億一千萬美元的「稿費」。一名從1996年就開始為美敦力「寫稿」的威州大學骨科醫生就拿了三千四百萬美元的「稿費」與「顧問費」。因為訴訟案太多而政府處罰也多,2012年,美敦力付主要股東8500萬美元已達成和解,平息股東之怨。

產品有問題而掩飾,給醫生回扣以促進行銷,看來廠商與醫生都雙雙獲利,但苦的是病人。不管是心律調整器的問題,脊椎開刀的植入(Infuse),或是胰島素幫浦(Medtronic Insulin Pump)的問題,少則功用不佳或失效,重則引起一些併發症,甚或死亡。以脊椎開刀的植入來看,在美國就有6000名病人提出訴訟,其中也有死亡的例子。有些是庭外和解,有些則對上公堂。其中950名病人平均各拿到23,000美元, 1000名病人共拿到2200萬美元。因為這個產品的缺陷,美敦力共付出3億美元。但就2002到2011的十年就賣出四十億美元來看,3億顯然不貴。

做生意是講成本效益的。產品的開發研究,生產,給醫生的回扣,及病人的訴訟與和解,說來都是成本。扣除掉成本顯然仍有餘利。倫理與道德不是企業界所提倡的。美敦力在這種「義無反顧」的精神下倒也「越戰越勇」。在一些併購下也於過去10年來成為全球最大的醫療器材製造商。2014年,更將公司總部由明尼蘇達州搬到愛爾蘭以避稅。

以一些公開的資料來看,美敦力由2000年以來共被政府罰了一億三千兩百萬美元(Violation Tracker, Good Jobs First)。從2013年8月到2016年12月,美敦力共付給美國境內的醫生四億六千九百六十萬美元(ProPublica, Dollars for Docs)。以2018年的第一季來看,美敦力就付出了1570萬美元給醫生的回扣(Thomas Sullivan: Physician Payment Sunshine: Medtronic Reports Physician Payments. 5/4/2018)。這些都是基於公開的資料而得來的,靠的是「虛報法案」與「醫生給付陽光法案」的法條。許多私下或暗中的當然難以查據。而這也反應到美敦力在國外的所作所為,對美國政府而言是鞭長莫及而高深莫測的。這尤其是到一些原本就有貪污腐敗傳統的社會中去,更會使美敦力如魚得水而與當地的腐敗政府、廠商、與醫生「同甘共樂」的「合歡」起來。

李堅

 

台灣醫療界的二三事之一 倫理、紀律、敬業、與自治的需要 —–回想四十多年前的台大醫院

七十年代第一次到外科病房見習,印象最深刻的是有不少因術後併發症而留在病房中的。其中一些病人身體插有不少管線,看來頗令人觸目驚心。當時也知道其中一些人可能會不久人世。那可真是一個痛苦的死亡過程。雖然當年台大醫院的手術絶大部分都是成功的,但一些失敗的例子總是令人印象良深。

手術的併發症可能源於術後的照顧不良,也可能源於手術的缺失與過錯,而過錯也可能源於無心或疏忽,甚至是嚴重過失(gross negligence)。當實習醫師時見證到了那一幕令我難以忘懷的慘劇。

大部分的非急診手術(elective surgery)一般都為主治醫師級以上的外科醫生拿下(因為病人的指定與要求)。若大醫師不肯教或放手的話,住院醫師難以有練刀的機會。而一般也都等急診送上門來的病人,住院醫師才有主刀的機會。也就在那麼一次值班中,遇到有個因車禍重傷而大量失血的年輕人被送到台大急診室。住院醫師們都興奮的忙碌了起來,一面開刀一面大談外科的政治。因為病人大量失血,為了要加速輸血,麻醉醫師也將空氣灌入輸血袋中加壓,以增加輸血的速度。開刀開到一半,主刀的總住院醫師突然停止談笑而沉默了下來,因為他突然發現病人的身體內摸起來都是氣泡的劈裂聲。放眼一看,輸血袋中早已沒有血液,只有空氣。也就是說,大量空氣已被灌入病人的身體中。說起來,這是麻醉師的嚴重過失。病人也因而死於手術枱上。

第二天清晨,外科總住院醫師在外科大大小小醫生都在場的會報上,據實報告了前一天晚上所發生的「意外」。可能是那個時代的不同背景,但大家似乎都「默然接受」,好像這是一場不幸但難以避免的意外似的。沒有人提起要做內部的檢討,更別說那應該是一場嚴重醫療過失的刑事案件(過失殺人)了。

當年在台大醫院也聽過其他一些重大醫療過失的案件,有些是上了法院。但因筆者沒有親身經歷過其他重大過失,難以評論。

也在那之前,台大的器官移殖也開始進行。李俊仁於1968年完成亞洲第一例活體腎臟移植的手術, 1969年完成首例屍體腎臟移植手術。台大接下來也發展出同時進行心、肝、腎、肺、胰臟等器官的移植(台大醫院器官移植團隊,單位詳細介紹。見團隊網站)。而也在七十年代時,筆者上了李俊仁教授的一堂課。

在講解腎臟移植的那一堂課上, 筆者印象良深的是李俊仁秀出了一張幻燈片。照片中是一名東南亞的華僑躺坐在病床上,站在他旁邊是一名東南亞人,瘦瘦小小而皮膚黝黑,看起來好像是未成年人的模樣。李俊仁講解說,那名東南亞人是那名華僑帶來台灣做「捐」他腎臟移植用的。那時的李俊仁因腎臟移植在報刊上登載而小有名氣,也不奇怪會有東南亞的華僑慕名而來。手術的結果李俊仁說並沒有成功(記得說是排斥)。當年看那張照片,我的腦海中所浮起的印象是:看來似乎是那名華僑用金錢收買捐腎者。因為看起來兩人不是近親也可能非遠親,而要說那名東南亞人「無緣大慈」可能也說不通。問題是,當時台大醫院的器官移植審查的程序如何?據謝炎堯的「醫界想的和外界不一樣?《自由時報》10/27/2018」一文中表示:「手術前由專案審查委員會審查專案(醫療與精神)與倫理的正當性,專案委員包括外科、腎臟科、精神科、和麻醉科醫生,以及院長代表, …,可見台大醫院對器官移殖的慎重態度」。在未明瞭當年這個審查委員會是如何讓那個華僑的換腎手術過關之前,筆者當然無法下定論。但以那張幻燈片來看,是疑雲重重的。同文中謝炎堯也指出:「台灣的肝臟移植,因為屍體來源不多,朝活體肝臟移植發展, …不適合活體肝臟移植者,大部分前往對岸接受屍體肝臟移植手術」。顯然的,台灣的屍肝不多,要到話則要到中國。中國的「屍肝」為什麼那麼容易取得,這不就間接印證了人權團體與法輪功所指責的中國活摘器官的惡行嗎?

美國的專業團體為了要能夠獨立運作而不受外在力量的干渉,一般均設立有自己內部的懲罰與除垢的機制。以前面所提的兩個例子而言,第一個例子看來是缺乏內部自清的機制。第二個例子若依謝炎堯說是有審查委員會。但依那名華僑自帶「捐腎者」來看,其成效是頗有疑問的。

台大是台灣學界的龍頭,台大醫學院是台灣醫界的領頭羊。在台灣最高的醫療機構裡,若主事者無法在內部自清,設立一個值得信賴的審查機制及倫理委員會,以達到一個有能力自己除垢,有紀律,有倫理的自立自主運轉體制的話,則台灣人的自主自治能力堪虞。這一切不只牽涉到專業人士的自主、自治能力,也牽涉到紀律、倫理、與敬業。一個廚師若不敬業,則小者是食物不好吃,大者使食用者中毒拉肚子,而甚至危及健康與生命。一個工程師若不敬業,則會造成工程出問題,甚至造成公共危險。醫生的缺乏倫理、紀律、與敬業,小者病人與醫生的關係不良,治病缺乏療效,大者造成病人身體的受損。而尤有甚者,造成病人的死亡。自主、自治、倫理、紀律、與敬業是每個行業都應該遵循的,要不然則會造成社會上形形色色的損失。筆者所說的雖然是四十多年前的事,但由近年來柯文哲被指控涉及到中國的活摘器官一事來看,問題看來並沒有改善,而予筆者的印象是其來有自。

李堅