台灣醫療界的二三事之六 權力、財富、地位、與聲名皆使人腐化 —–台灣要的是是非善惡的倫理教育

權力使人腐化是眾人皆知的。但說來所有的社會資源,如財富,社會地位,與聲名,也都會造成腐化。而在漢文化體系裡,多少由於過去的帝王掌握了一切的權力,錢財似乎更成為眾相追之的「腐化劑」。但這些社會資源也常常都是互為關聯的。已過世的加州名政治人物傑西‧恩魯(Jesse M. Unruh, 9/30/1922-8/4/1987)的政治名言是「金錢是政治的母乳」(money is the mother’s milk of politics)。也就是說,要了解政治運作,則應追循金錢的來源與去向(follow the money)。但即使在一個很開放的社會裡,金錢的流向也是很難掌握的,更何況是一個不開放或半開放的社會。

這種腐化的程度自然因社會而異。在專業人士受到腐化的情形中,有兩個層面是我們所需要考慮的:一個是專業的精神與訓練;一個是倫理問題,也就是善惡與是非的分辨。

現代社會講的是知識(尤其是專業知識)與就事論事的專業精神,而不是人際關係與背景。例如,法庭上的對抗是不應該考慮到親友關係,而應「就法論法」的,否則就應該迴避就。醫生看病人也是不應該考慮病人的政治與社會經濟背景,而應「就病論病」的。工程界及其他行業又何嘗不然。在台灣,專業的訓練與精神仍很不足,還差先進國家一大截。不只專業人員缺乏專業的知識、訓練、與精神,民間也普遍缺乏對專業人員的尊重。例如,台灣社會一般對死刑嫌疑犯的辯護律師充滿了偏見與歧視,說明了這種缺乏對專業精神的尊重。

但還有很重要的另一個層面是專業人員的倫理問題。而這也是在一個腐化的社會中相當缺乏的。我們看到的司法界的「有錢判生,無錢判死」,工程界的偷工減料,政府部門的不按規章行事與走後門、收紅包,醫生的紅包問題,教師的開補習班…等等,都反應出了倫理上的問題。在這些專業與社會的關係中,醫療可說來得特別的切身。因為我們一生不見得會遇到法律問題而上法庭,但我們一生大都需要看醫生。說來醫療也包含了「生老病死」四大苦,人生要逃醫療的手掌倒也不容易。說起來,醫療上的倫理問題便很切身了。

台灣的醫療倫理問題在前文已大略做了敘述。但說來醫療界的缺乏是非善惡的倫理觀是頗令人感傷的。因為醫生每天面對有苦難的病人,每天要治療處於脆弱地位而不知如何是好的病人,本應是最會有同情心與同理心(empathy)才對。但當醫生決定要站在非與惡的一邊時,病人的生死安危與病情便成為次要,而紅包的大小與利益的所得便成為主要。許多研究邪惡問題的學者也常將同理心的有無看成是正與邪的分辨點。也因為如此,同理心的原則(如己所不欲,勿施於人)也都存在於各個宗教與不同文化中,而被稱之為黃金律(golden rule)。不幸的是,由台灣醫療的一些問題來看,有些醫療人員缺乏同理心而選擇站在邪惡的一邊。

柯文哲是近年來台灣社會中很引人爭議的人物。早期其爭議性只是在於政治:一個在台灣土生土長的人怎麼會說「兩岸一家親」,「兩岸是命運共同體」,而去師法毛澤東呢?但近來我們也了解到他與美敦力的葉克膜之非比尋常的關係,及他也介入中國慘無人道的活摘器官的駭聞。柯文哲之走向邪惡之途,若以台大醫院過去的歷史點滴來看,卻也是有軌跡及脈絡可循,而多少沿著不是很遵守醫學倫理的傳統而延續下去的。

什麼是邪惡?這是哲學家與宗教家要探討的議題。社會上是有極少部分的人是屬於無惡不做而缺乏同理心的社會病態者(sociopathy與psychopath)。但大部分的邪惡人士都不屬於那種病態者,絕大部分所表現出來的都只是個平凡人。「邪惡的平庸性」(banality of evil)一詞是首先由艾任德(Hannah Arendt, 10/4/1906-12/4/1975)所提出。艾任德在觀察前納粹集中營的官員艾克曼(Adolf Eichmann, 3/19/1906-6/1/1962)的審判時,得到那個結論。因為艾克曼表現出來的只是一個聽命行事,精神正常,但缺乏同理心,而看起來極其平凡正常的一個普通人物。大部分邪惡的人都不是一個看起來有三頭六臂的惡魔,而只是一個看起來很普通的平凡人。

但往更深的一層來探討,邪惡其實也存在於每個人的心中。一個在越戰期間積極反戰的美國和尚,後來到前屠殺許多猶太人的納粹集中營(Auschwitz)尋訪時,在該地靜坐一段時間後領悟到,他若生於那個年代,也可能成為衞兵而站在邪惡的一方。俄國文豪索忍尼辛(Aleksandr Solzhenitsyn, 12/11/1918-8/3/2008 )也說:善惡之別不是存在於國與國,社會階層,或不同政黨之間,而是存在於每個人的心中(….the line separating good and evil passes not between states nor between social classes nor between political parties, but right through every human heart, through all human hearts)。也就是說,善惡是存於一念之間。

受高等教育的柯文哲(及其同僚)之會走向邪途,說明了一個不講是非善惡倫理的腐敗社會的結果。聰明才智與所學只變成如何向社會巧取豪奪的手段,而非貢獻所學。在評論管中閔案時陳師孟談到:「在台灣,應該是清高的學術殿堂,才是藏污納垢的所在;反倒是後來踏出象牙塔,在政治界、社運圈裡,給我很多『乾淨』的經驗、美好的回憶」。(陳師孟:台大也是國民黨開的?12/29/2018)。常會聽到有人說:「士大夫無恥,是謂國恥」。但事實是,漢文化中大部分無恥的人不都是士大夫嗎?中國有這種國恥由來已久,也早已不知道恥為何物了。台灣還需要這種無恥的中原文化的影響嗎?還不應加緊建立自己的現代文化,並早早從事是非與善惡的倫理教育的推動,以求取台灣社會的清淨嗎?

(系列完)

李堅

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台灣醫療界的二三事之五 葉克膜與人工呼吸器在台灣的濫用 —–廠商,部分病人家屬,與醫生的「合作」

每一個醫療產品的開發,不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的,投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員,也要包括醫生,而時常也牽涉到病人的介入(要求特定的藥物或治療方式)。以這個角度來看,美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於,美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生(柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的)。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述,挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元(約227萬台幣),住院費用則平均是213,246美元(約661萬台幣)。葉克膜有不同的廠商與形式,價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看(Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000),小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物,除非是醫護人員,絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣,葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出,在2006與2011年間,美國葉克膜的使用成長了四倍(Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI,Jan-Feb 2015),但也有另一個研究指出,葉克膜在美國的使用因地而異,代表了這個科技的使用並沒有一個共識(Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018)。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間,共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示:平均住院天數是13天(2000)與17天(2010)。2000年的平均費用是604,317元台幣, 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要(Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015)。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克(cardiogenic shock, PCS)的治療來看,兩者在結果上並無差別(Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 )。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後,健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年,台灣有1,701名病人使用葉克膜,其中一名病人就使用了116天的葉克膜,用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜,健保局的資料也顯示, 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生,比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣,占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的(Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017)。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」(Advance Health Care Directive),指示在臨終時要不要做積極的急救,或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看,台灣的醫療界顯然過於「積極」,而導致臨死的病人遭受不必要的苦難(Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014)。與歐美日本國家比起來,台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但,為什麼?

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷,問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示,十個醫生有九個不要(Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014)。一個澳洲的調查顯示,42%(75歲以下)與61%(75歲以上)的醫生反對他們臨終時被積極的急救(End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015)。

若是牽涉到自己的臨死,看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」?一個原因固然是醫生怕被告,必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題,但大都依遺囑及家屬所說為憑,較無法律責任。我們也知道尤其在台灣,也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢,少數是家屬(如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金),但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器,在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用,培訓,與推廣上,一路鋪的都是大量的金錢。對使用者(醫生)而言自有其既得利益(vested interest)的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下,金錢與利益也就會成為主導,而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下,我們也可以看出,是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅

台灣醫療界的二三事之四 美敦力的運作:國際版 —–手法一樣只是政府不同

先進國家的醫療費用平均占GDP的11%(都有全民健保)。沒有全民健保的美國則占GDP的17.2%(2016年資料)。用美金來算是,其他國家每人每年花在醫療的費用約為五千多美元,美國人則花了10,224美元(2017年資料)。說來是相當龐大的費用。而隨著人口的老化,只會增,不會減。藥廠、醫療器材廠、及醫療人員(尤其是醫生)都是這個系統內的獲利者。全球最大醫療器材廠商的美敦力的故事則頗引人側目,顯露此醫療系統內不可告人的秘密。

美敦力在聯邦政府一連串的罰款及訴訟後,於2008年跌至谷底而思重新振作。2008年10月12日,美敦力向聯邦政府(DHHS)送出一份長達10頁的「廉政宣誓書」(Medtronic Code of Conduct),宣誓不再從事回扣,賄賂,及其他非法行徑。但筆跡未乾即一切照舊,而且變本加厲。看來那宣誓書有如妓女的貞操般之可信。美敦力後來的成長及「重操舊業」,有一大部分原因源於國外市場的開拓。這也可從2011年6月上任的主席兼執行長(Omar Isharak)看出來。新的執行長是個孟加拉出身的電機與醫療管理人才,多少表示了美敦力的強調國際路線。目前美敦力在160多個國家都有運作,台灣就有三個經銷商。2008年時 ,美敦力的營業額是一百三十億八千六百萬美元, 2018年時已達兩百九十九億五千三百萬美元。其中一半以上都由國外而來,成長速度驚人。但它在國外的手法如何呢?

日本政府於1992年11月逮捕了東京都立駒込病院的兩名醫生,因為這兩名醫生收美敦力81,000美元的回扣。2002年的華爾街日報也報導了,當時上海的博義醫療器材的員工指出,醫生的回扣是產品的15%,心臟科醫生每植一個美敦力的心律調整器則要收60美元到1200美元之間的回扣。上海市第十人民醫院的主任醫師(Xu Yawei)就施行了500個手術。而一般中國醫生都要求要有回扣(Peter Wanacott: Medical Companies See Troubling Side of Chinese Market, the Wall Street Journal, 10/21/2005)。

美敦力2008年的報表(10-Q)已被懷疑在德國、希臘、義大利、馬來西亞、波蘭、與土耳其,有賄賂醫生的嫌疑。但美國公司只要不賄賂到外國官員,則美國政府是難以啟動調查的。因為若賄賂外國官員則會觸犯1977年通過的「外國貪污行事法案」(FCPA, Foreign Corrupt Practices Act)。一般而言,美國公司在外國的做為難以接受美國法律的約束。

印度的檢查人員也發現美敦力(與嬌生,亞培等)在印度的售價高於進口價格的三倍(如支架由1099美元漲到2657美元),為的是滿足醫生的回扣(Arezu Sarvestani: Indian Media accuse Medtronic, Abbott, J&J of price-hikes, bribery. 9/16/2014)。由於印度人收入不高,美敦力也採取用免費心臟檢查的方式來「發現」心臟病,進而鼓勵美敦力(如心律調整器)產品的使用。若病人沒錢,則當起錢莊來提供病人的貸款(稱為Healthy Heart for All的方案)(國際記者調查同盟ICIJ: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. 11/25/2018)。

但國外市場的焦點自然是在中國。中國人口多,經濟已有改善。而在人口老化,抽菸人口多及環境污染下,老與病只會增加,而醫療市場是只會越來越大。2013年時,中國的醫療器材(Medtech)市場占全球的6%,排第四名(第一美國,40%;第二日本,12%;第三德國,8%)。但估計到2020年時,中國會躍升至第二,會占全球市場的12%(BCG: Winning in China’s Changing Medtech Market, 7/17/2014)。看來中國的醫療器材市場是前景一片大好,所需要的是打通政府的關節,建立行銷網(2014年時美敦力在中國已有七百個經銷商),取得醫療人員的「合作」。這也使美敦力自信滿滿(Benjamin Shobert: Medtronic’s China Ambitions. Forbes, 12/11/2014)。如前所述,中國醫生都要索回扣,也自然就會成為產品的推銷員。有廠商的策劃與推動,政府的許可,醫生的直接或間接地代為行銷,然後就等病人爭先恐後地接受「治療」而心存感恩。真可說是功德圓滿,皆大歡喜。

美敦力在台灣的分公司共有280名年員工,其網站不提資本額的資料。以CSIMarket的資料來看,2014年美敦力在亞太地區的營業額是26億美元(低於美國的92億美元與歐洲的43億美元),但比2010年的19億美元增加許多。2017年,亞太地區的營業額更提高至34億美元。美敦力在亞太地區的成績斐然固然源於公司「在商言商」與行銷的策劃,但也得到各該地政府(特別是中國)的讓其通關與醫療界的「大力合作」。在台灣我們看到了這麼一個美敦力的模範推銷商柯文哲。柯文哲不只在一次公開場合說:他是葉克膜的專家,常常到中國去賣葉克膜,所以他也是台商。在此順便一提的是柯文哲堅持使用美敦力的葉克膜。也多少由於柯文哲,葉克膜在台灣幾乎是家喻戶曉而流於濫用(下文討論)。柯文哲也誇稱中國醫生對葉克膜的使用都是他教出來的。果真如此,單就葉克膜一項,在台灣,尤其在中國,這一單項產品的銷售額量便相當驚人。那柯文哲可不成為美敦力的大盤經銷商。一個心律調整器的回扣都要1200美元了,一個葉克膜的回扣要多少?一個心律調整器的成本與安裝(開刀)要5000美元左右。但葉克膜產品各異而用途也不一。一個挪威的研究是手術費用中間值是73,122美元,住院費用的平均是213,246美元(V. Mishra et al: Cost of extracorporeal membrane oxygenation: Evidence from the Rikshospitalee University Hospital, Oslo, Norway. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2/1/2010)。說起來其實僅只是台商而已,大盤經銷商的柯文哲獲利多少?坊間報導均指出柯文哲到中國的機票、住宿、活動、及演講酬勞都由美敦力安排。再說柯文哲也於其論文中說「我們嘗試擴展ECMO至其他前人未嘗試的領域…」,那不指的是器官移殖是什麼(在下下文討論)。醫生藉由病人的苦難獲取暴利,並違反倫理而不顧人的生死苦難。柯文哲可說是更上(或更下)一層樓了。

李堅

台灣醫療界的二三事之三 醫療器材商由幕後到幕前 —–美敦力的運作:美國版

美國在過去較專注於大藥廠的違法與違規的問題。2009年,輝瑞(Pfizer)同意了政府23億美元的罰款。2012年,雅培(Abbot)同意繳15億美元的罰款。2013年,嬌生(Johnson & Johnson)繳了22億美元的罰款。一般而言,藥商也從此比較按規矩行事,而不再那麼骯髒齷齪。最近10幾年來,一般關注醫藥新聞的也將焦點逐漸轉向醫療器材製造商。這其中,行銷方式來勢洶洶,手法不是很乾淨,而許多產品也頗有問題的美敦力(Medtronic),也成為美國政府的主要「關注」對象之一(Sydney P. Freedberg and Scilla Alecci: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. ICIJ,國際記者調查同盟。11/25/2018)。不但美國政府處罰,內部有些員工也爆料(吹口哨)給政府。而因罰款太多,股東也要求部分賠償。但跡象顯示,美敦力不但沒有受到負面的影響,反而在擴張後升級成為全世界最大的醫藥器材製造商。

觀看過去十多年來,美敦力的醜聞相當多。這包括給醫生的回扣,掩蓋產品的問題,及作業上的違法與不合倫理等等。給醫生的回扣一般以「巨額稿費」(替產品在醫學期刊上發表有利美敦力產品的「研究報告」),安排旅遊渡假,安排醫學會的召開,及現金等形式的給付。紐約時報的一篇報導(Reed Abelson: Whistle-Blower Suit Says Device Maker Generously Rewards Doctors. 1/24/2006)就指出,在2006年過去的四年間,美敦力就賄賂醫生5000萬美元。威州一名醫生每年就拿40萬美元的「顧問費」。2006年7月18日,美敦力同意付美國司法部(DOJ, Department of Justice)4000萬美元的罰款。

美國司法部的處罰理由是因為美國政府經營有兩個醫療體系(Medicare and Medicaid),一個是老年人(65歲以上用Medicare),一個是窮人(Medicaid)。若不實的向這兩個醫療體系做申報,則政府可以基於「虛報法案」(False Claims Act)索取賠償。在1986到2006年間,司法部據此法案就已向與政府有商業來往的各民間公司行號索回了170億美元的罰款。在醫生回扣方面,美國於2009年通過了「醫生給付陽光法案」(Physician Payment Sunshine Act),規定公司如果給醫生超過100美元以上則要申報。若不申報,罰額可高達100萬美元。聯邦政府也設有網站公布資料(http: //www.CMS.GOV/openpayments/)。

2008年,美敦力又因給醫生的回扣而被罰7500萬美元。2011年12月12日,司法部發佈新聞(Minnesota-Based Medtronic Inc. Pays US $23.5 million to Settle Claims That Company Paid Kickbacks to Physicians)指出,美敦力因回扣問題同意政府2350萬美元的罰款。後來也因為回扣問題,司法部於2014年5月28日發佈新聞指出美敦力同意繳990萬美元的罰款。

前回的罰則中指出,美敦力給使用他們廠商的心律調整器(pacemaker)的醫生,每用一個給1000到2000美元的回扣。而在美敦力銷售頗成功而獲利甚高的脊椎開刀與骨植的產品上(INFUSE®Bone Graft,2002到2011年就賣出四十億美元),一個報導(Carolyn Thomas: Surgeons make millions on Medtronic payroll, The Ethical Nag, 10/28/2012)就指出,美敦力在15年內付給寫對美敦力有利的「醫學報告」(所謂的「醫學鬼書寫」medical ghostwriting)的醫生共兩億一千萬美元的「稿費」。一名從1996年就開始為美敦力「寫稿」的威州大學骨科醫生就拿了三千四百萬美元的「稿費」與「顧問費」。因為訴訟案太多而政府處罰也多,2012年,美敦力付主要股東8500萬美元已達成和解,平息股東之怨。

產品有問題而掩飾,給醫生回扣以促進行銷,看來廠商與醫生都雙雙獲利,但苦的是病人。不管是心律調整器的問題,脊椎開刀的植入(Infuse),或是胰島素幫浦(Medtronic Insulin Pump)的問題,少則功用不佳或失效,重則引起一些併發症,甚或死亡。以脊椎開刀的植入來看,在美國就有6000名病人提出訴訟,其中也有死亡的例子。有些是庭外和解,有些則對上公堂。其中950名病人平均各拿到23,000美元, 1000名病人共拿到2200萬美元。因為這個產品的缺陷,美敦力共付出3億美元。但就2002到2011的十年就賣出四十億美元來看,3億顯然不貴。

做生意是講成本效益的。產品的開發研究,生產,給醫生的回扣,及病人的訴訟與和解,說來都是成本。扣除掉成本顯然仍有餘利。倫理與道德不是企業界所提倡的。美敦力在這種「義無反顧」的精神下倒也「越戰越勇」。在一些併購下也於過去10年來成為全球最大的醫療器材製造商。2014年,更將公司總部由明尼蘇達州搬到愛爾蘭以避稅。

以一些公開的資料來看,美敦力由2000年以來共被政府罰了一億三千兩百萬美元(Violation Tracker, Good Jobs First)。從2013年8月到2016年12月,美敦力共付給美國境內的醫生四億六千九百六十萬美元(ProPublica, Dollars for Docs)。以2018年的第一季來看,美敦力就付出了1570萬美元給醫生的回扣(Thomas Sullivan: Physician Payment Sunshine: Medtronic Reports Physician Payments. 5/4/2018)。這些都是基於公開的資料而得來的,靠的是「虛報法案」與「醫生給付陽光法案」的法條。許多私下或暗中的當然難以查據。而這也反應到美敦力在國外的所作所為,對美國政府而言是鞭長莫及而高深莫測的。這尤其是到一些原本就有貪污腐敗傳統的社會中去,更會使美敦力如魚得水而與當地的腐敗政府、廠商、與醫生「同甘共樂」的「合歡」起來。

李堅

 

台灣醫療界的二三事之二 台灣醫界的紅包問題 —–由當年的偷偷摸摸到今天的明目張膽

醫生在社會上一般是高收入的一群。除了正常的收入高外,醫生也常常有外快。這外快一般大可分為兩類:一類是由藥商與醫療器材商而來,一類是病人的「紅包」。藥商與醫療器材商給醫生的,說明白一點就是回扣。但大都以明的方式去掩飾暗的:如旅遊的安排,飯局的安排,寫對藥商與醫療器材有利的醫學報告的「稿費」,研究計劃…等等,當然也有現金的付與。這種形式的外快在許多國家都有,防不勝防(下文討論)。病人給醫生的紅包則是在台灣相當氾濫的公開秘密,而也頗為人所詬病。日本病人送禮品給醫生很普遍,但不是送紅包。美國病人頂多送感謝卡,要送禮也有規定(如不能超過50美元)。在美國多少也有那麼個不成文的規定:上級或收入較高的人可以送禮給下級或收入較低的人,因為那代表感謝屬下的盡力盡責。反之則很有問題,因為那代表了有條件的交換(quid pro quo)。

台大醫院紅包的猖獗是有名的。這個問題是什麼時候產生的?有人說日治時代的台灣醫界就有收紅包的「習俗」,筆者不得而知。但在探討台灣醫界的紅包之前,我們無妨先看是否有外在因素促成台大醫院紅包問題的嚴重。也就是說,醫生是否沒有紅包便難以生存。在相當的一個程度上早期台大醫院因以本省人為主,相當受國民黨的歧視。台大醫院在缺乏政府補助下得靠自給自足,也因而門診及住院成為醫院的主要收入來源。一個教學醫院變成連小病都要看。另一方面,國民黨則大力扶持當年以外省系統為主的榮民醫院。當年台大普通教室有個榮民工友跟我說,國民黨撤退來台有大堆軍人要養。不但負擔重,也怕軍人太多成為社會問題,因而在美國的補助下進行裁軍。每一個自願退伍的人美國給美金400元。但安排作業的國民黨則只給每人新台幣400元 ,從中拿了美金390元。這些錢後來就用於榮民醫院的建設等等。60年代家兄因急診被送到榮總開刀,筆者到醫院一看是頗新穎,但空空蕩蕩,只有幾個老芋仔在病房中。台大醫院最後是在李登輝上台後才受到政府的重視的。

當年有這個外因自然導致台大醫院的財政困窘,而薪資可能也比不上榮總。許多教授級的醫生也都在外兼差開診所。說起來以一個教授之尊而計較於鍿銖未免可憐,可悲,也可恥。但有必要嗎?當年馬偕醫生也有在外開業的問題。那時當院長的羅慧夫則「夜巡」醫院醫師的住宅。若發現有開業者,則叫他們明天不用再回院上班了。

當年台灣經濟情況不是很良好,要說台大醫院的醫生窮,社會大眾應該更窮吧。在外開業兼差固然不妥,但更不妥的是紅包的收受。台大醫院的紅包是一個公開的秘密。上至院長,下至工友都知道有這個問題的存在。在校期間, 筆者聽過有為了要針對醫院醫生在外開業問題的處理辦法(給不開業奬金,但施行效果不佳),但就從來沒聽過說要如何處理紅包氾濫的問題。要不是說這是一個台灣文化根深蒂固的傳統(如一些民間習俗),則就是說這是一個龐大的共犯結構,當事人當然無法處理。

在美國當學生的時代曾聽過一個親國民黨的室友說:紅包是一個好制度。因為紅包的打點使一切事情都容易過關,變得相當有效率。在美國求學的這個朋友有這種想法頗令人詫異。沒有紅包文化的美國不是很有行政效率嗎?紅包的存在不是打亂了整個制度在倫理上及法規下的正當運作嗎?因為送紅包的得到優先處理,而大紅包更優於小紅包。原來的秩序或次序不都被打亂了嗎?更別提醫界倫理的墮落與「見錢思齊」的自我作賤了。

病人送紅包的手法與四處打聽「行情」的作風也成為「紅包文化」中的一個次文化。對於病人及家屬來說,有病本就痛苦,但治病卻要多經此一折磨,真是苦上加苦。一般而言,紅包大都牽涉到外科系統。因為病人希望開刀能順利,術後照顧能良好而送紅包的。那醫生與黑道收保護費的作風與文化有何不同。

近年來醫界的回扣與紅包文化也開始浮上台面而公開化了。台大醫院很早就訂定「台灣大學附設醫院學術研究支援專款管理要點」來處理回扣與紅包問題。柯文哲的「外科加護醫療經費(MG149)」即據此而成立。許多大醫院也紛紛成立「基金會」,指示病人「捐款」到該基金會,共享者則是這些外科醫生。另外一些奇怪的名目,如長庚的所謂「非值班時間醫師出勤費」則是「指定醫師費」。對那一陣子沸沸揚揚的MG149而言,台大醫院退休教授謝炎堯則說「這是歷史共業,源自於紅包文化」(「MG149是啥?台大醫:源日據時代紅包文化。東森新聞9/13/2014;晴天社會福利協會:長庚打開潘朵拉盒子  醫改會憂紅包文化合法化12/15/2018)。

台灣醫界的紅包問題看來似乎頗為廣泛與深入台灣的醫療文化之中。我們了解的是,似乎沒有很多人(內部或外部)要去探討這個問題的存在與解決方法。好像紅包問題很正常而不是一個問題似的。台灣醫界的是非觀與倫理觀念顯然很有問題。想起前一陣子用電話訪問了1947年第一位進入台大醫學院的女性楊蘭芬時,楊蘭芬表示戰前日本培養醫生相當重視人品的教育與養成,強調「要先做人,才能做醫生」。戰前她聽也沒聽說過有醫療糾紛的。紅包問題是台灣醫界的污點,但可能較少人知道而也相當嚴重的是,醫界與藥商及醫療器材商的利益勾結問題。尤其是醫療器材,所牽涉到的金額數量是相當驚人的(下文討論)。

李堅

台灣醫療界的二三事之一 倫理、紀律、敬業、與自治的需要 —–回想四十多年前的台大醫院

七十年代第一次到外科病房見習,印象最深刻的是有不少因術後併發症而留在病房中的。其中一些病人身體插有不少管線,看來頗令人觸目驚心。當時也知道其中一些人可能會不久人世。那可真是一個痛苦的死亡過程。雖然當年台大醫院的手術絶大部分都是成功的,但一些失敗的例子總是令人印象良深。

手術的併發症可能源於術後的照顧不良,也可能源於手術的缺失與過錯,而過錯也可能源於無心或疏忽,甚至是嚴重過失(gross negligence)。當實習醫師時見證到了那一幕令我難以忘懷的慘劇。

大部分的非急診手術(elective surgery)一般都為主治醫師級以上的外科醫生拿下(因為病人的指定與要求)。若大醫師不肯教或放手的話,住院醫師難以有練刀的機會。而一般也都等急診送上門來的病人,住院醫師才有主刀的機會。也就在那麼一次值班中,遇到有個因車禍重傷而大量失血的年輕人被送到台大急診室。住院醫師們都興奮的忙碌了起來,一面開刀一面大談外科的政治。因為病人大量失血,為了要加速輸血,麻醉醫師也將空氣灌入輸血袋中加壓,以增加輸血的速度。開刀開到一半,主刀的總住院醫師突然停止談笑而沉默了下來,因為他突然發現病人的身體內摸起來都是氣泡的劈裂聲。放眼一看,輸血袋中早已沒有血液,只有空氣。也就是說,大量空氣已被灌入病人的身體中。說起來,這是麻醉師的嚴重過失。病人也因而死於手術枱上。

第二天清晨,外科總住院醫師在外科大大小小醫生都在場的會報上,據實報告了前一天晚上所發生的「意外」。可能是那個時代的不同背景,但大家似乎都「默然接受」,好像這是一場不幸但難以避免的意外似的。沒有人提起要做內部的檢討,更別說那應該是一場嚴重醫療過失的刑事案件(過失殺人)了。

當年在台大醫院也聽過其他一些重大醫療過失的案件,有些是上了法院。但因筆者沒有親身經歷過其他重大過失,難以評論。

也在那之前,台大的器官移殖也開始進行。李俊仁於1968年完成亞洲第一例活體腎臟移植的手術, 1969年完成首例屍體腎臟移植手術。台大接下來也發展出同時進行心、肝、腎、肺、胰臟等器官的移植(台大醫院器官移植團隊,單位詳細介紹。見團隊網站)。而也在七十年代時,筆者上了李俊仁教授的一堂課。

在講解腎臟移植的那一堂課上, 筆者印象良深的是李俊仁秀出了一張幻燈片。照片中是一名東南亞的華僑躺坐在病床上,站在他旁邊是一名東南亞人,瘦瘦小小而皮膚黝黑,看起來好像是未成年人的模樣。李俊仁講解說,那名東南亞人是那名華僑帶來台灣做「捐」他腎臟移植用的。那時的李俊仁因腎臟移植在報刊上登載而小有名氣,也不奇怪會有東南亞的華僑慕名而來。手術的結果李俊仁說並沒有成功(記得說是排斥)。當年看那張照片,我的腦海中所浮起的印象是:看來似乎是那名華僑用金錢收買捐腎者。因為看起來兩人不是近親也可能非遠親,而要說那名東南亞人「無緣大慈」可能也說不通。問題是,當時台大醫院的器官移植審查的程序如何?據謝炎堯的「醫界想的和外界不一樣?《自由時報》10/27/2018」一文中表示:「手術前由專案審查委員會審查專案(醫療與精神)與倫理的正當性,專案委員包括外科、腎臟科、精神科、和麻醉科醫生,以及院長代表, …,可見台大醫院對器官移殖的慎重態度」。在未明瞭當年這個審查委員會是如何讓那個華僑的換腎手術過關之前,筆者當然無法下定論。但以那張幻燈片來看,是疑雲重重的。同文中謝炎堯也指出:「台灣的肝臟移植,因為屍體來源不多,朝活體肝臟移植發展, …不適合活體肝臟移植者,大部分前往對岸接受屍體肝臟移植手術」。顯然的,台灣的屍肝不多,要到話則要到中國。中國的「屍肝」為什麼那麼容易取得,這不就間接印證了人權團體與法輪功所指責的中國活摘器官的惡行嗎?

美國的專業團體為了要能夠獨立運作而不受外在力量的干渉,一般均設立有自己內部的懲罰與除垢的機制。以前面所提的兩個例子而言,第一個例子看來是缺乏內部自清的機制。第二個例子若依謝炎堯說是有審查委員會。但依那名華僑自帶「捐腎者」來看,其成效是頗有疑問的。

台大是台灣學界的龍頭,台大醫學院是台灣醫界的領頭羊。在台灣最高的醫療機構裡,若主事者無法在內部自清,設立一個值得信賴的審查機制及倫理委員會,以達到一個有能力自己除垢,有紀律,有倫理的自立自主運轉體制的話,則台灣人的自主自治能力堪虞。這一切不只牽涉到專業人士的自主、自治能力,也牽涉到紀律、倫理、與敬業。一個廚師若不敬業,則小者是食物不好吃,大者使食用者中毒拉肚子,而甚至危及健康與生命。一個工程師若不敬業,則會造成工程出問題,甚至造成公共危險。醫生的缺乏倫理、紀律、與敬業,小者病人與醫生的關係不良,治病缺乏療效,大者造成病人身體的受損。而尤有甚者,造成病人的死亡。自主、自治、倫理、紀律、與敬業是每個行業都應該遵循的,要不然則會造成社會上形形色色的損失。筆者所說的雖然是四十多年前的事,但由近年來柯文哲被指控涉及到中國的活摘器官一事來看,問題看來並沒有改善,而予筆者的印象是其來有自。

李堅

五四圖騰一百年 —–一次大戰‧日本‧凡爾賽和約

五四對不同人自有不同的意義,或完全沒意義。對美國「星際大戰」(Star Wars)迷來說,那代表了「願原力與你同在」(May the fourth (force) be with you)。對台灣的齒科醫生來說,那是牙醫師節。1974年5月4日,台灣牙醫師宣布成立了台灣牙醫師節。以五四為牙醫師節源於蛀牙(齲齒)的日文為虫歯(むしば,mushiba),讀起來有如「五四吧」。所以台灣的牙醫師決定五月四日為牙醫師節。當年成立牙醫師節時就有一些媒體頗有微詞。在那個媒體全為國民黨控制的年代,有這種「微詞」卻也容易了解。因為五四對海峽兩岸的中國人來說都是個圖騰。在中國,甚至將五四定為青年節。

那麼,這個一百年前的五四運動為何成為中國人的圖騰?

統治中原268年的清朝在一連串的外患與內亂下,最後是因為1911年10月10日的武昌起義(與國民黨沒有直接關聯),及接著而來的18省宣布脫離清廷,逼得只有六歲的溥儀只好在1912年2月12日宣布遜位,而結束了清朝在中原的統治。清朝倒台後,孫文雖有國際聲勢而登上了「中華民國臨時大總統」的虛位,但袁世凱才是掌握有實權的人。也因而,孫文於1913年發動了「二次革命」(又稱討袁之役),但他則逃到日本(1913-1916在日本,之前1899-1903也住在日本)。孫文強調中日同文同種,也心儀日本的成就,他希望日本對他能有所資助及在力道上幫忙。這其實同當年的北洋軍閥一樣,都向日本求取貸款而有所交換條件與積欠。為了「討袁」,孫文向日本提出支持國民黨討袁的交換條件:關稅聯盟,日人居住中國無所限制,商業上也會給日本特權(Macrohistory and World Timeline: China in Revolution, to 1927. Dictator Yuan)。我們可以看出,孫文向日本所提出的特惠待遇後來也成為被視為「國恥」的「對華二十一條要求」的藍本。袁世凱稱帝後,反對的日本(英俄也反對袁世凱稱帝)開始資助國民黨及各地方勢力的討袁(資料同上),而開始形成了各地獨立與軍閥割據的局面。中國看來會分裂動亂相當一段時日。但國民黨1926年的北伐與中共於1949年的建國結束了分裂的局面。這兩個成就都可追究其遠因至第一次世界大戰,日本帝國, 二十一條,與凡爾賽合約。

第一次世界大戰與青島戰役

第一次世界大戰(7/28/1914-11/11/1918)本只是歐洲的戰爭,是勢力失衡,分贓不均下,帝國主義的重新洗牌。歐洲的兩大交戰陣營,一是同盟國(Central Powers)的德國帝國、奧匈帝國、奧圖曼帝國、與保加利亞;一是協約國(Allied Powers)的英國、法國、沙俄、比利時、與塞爾維亞。日本與美國是後來才參戰的。當時袁世凱想要拿回德國在膠州灣的租借地,因而向英國外相約旦(John Jordan)提議,袁世凱政府願出五萬兵力給英國去攻下膠州灣的德國租借地,但遭到拒絕。列強只希望中國保持中立而不參戰。

英國不要中國參戰,但英國卻在1914年8月7日要求日本參戰,以去除德國在太平洋的艦隊對英國船隻的騷擾。由於德國在太平洋的艦隊基地在青島,因而日本也決定出兵攻下青島。日本之出兵青島當然也是對中國有野心的一個具體表現。因為後來在攻下青島後就藉口不離開了。

日本於1914年8月15日向德國提出撤出膠州灣的最後通牒, 8月23日向德國宣戰。知道日本向德國宣戰的凱撒威廉二世指示海軍上將(Vice Admiral Alfred Meyer-Waldeck)要全力防守青島,因為:「失去青島給日本比失去柏林給俄國要來得更沒面子」(Mahon Murphy: Colonial Captivity during the First World War: Internment and the Fall of the German Empire, 2007)。種族歧視的味道很濃。青島戰役(Siege of Tsingtao, 8/27/2014-11/7/2014)打不到三個月就落入日方手裏。日本死傷2000名,德國死傷700人,不是主力的英國死傷65人。4700名德國戰俘被運送到日本等戰後遣返,其中170名後來決定留在日本。占下青島後的日本乘勢於2015年1月8日,向袁世凱政府提出「對華21條要求」。

對華21條要求

當年中國的各方勢力大皆向日本求取貸款與援助,也自然的對日本有所積欠,而日本也食髓知味的對中國步步進逼。如前所述,與日本政界頗有關係的孫文為了「討袁」而向日本政府開出特惠條件,無疑為21條的內容鋪了路。當時的袁世凱極力斡旋,而把本為雙方內部機密來往的文件「洩漏」了出去,而引起民眾嘩然與國際的不滿。知道21條要求內容的美國與英國對日本的「胃口」相當不滿,因為中國這塊大餅本應是「門戶開放」的,但看來日本是要鯨吞為己有。在國際壓力及中國當時的國內壓力下(袁世凱訂5月9日為國恥日),日本稍作修改,但最後雙方還是簽了約。這於後來也修修改改的而成為「中日民四條約」。對21條的簽約來說,胡適認為這是弱國外交的勝利(Wiki)。

日本與英國於戰前已有秘密協議。德國在赤道以北的太平洋島嶼歸日本,赤道以南的太平洋島嶼歸英國。青島戰役後日本實質佔領了青島。但在後來的五四運動及國際列強的壓力下,1921到1922年間的華盛頓海軍會議(Washington Naval Conference)除了討論各列強的限武外,也討論了各列強所占領的領土。日本也在這場會議中被迫放棄對山東的佔領。

對華21條要求的簽定也激勵了中國的智識份子。中國人了解到現在已沒有「腐敗的滿清政府」可以指責了,除了自責、自我反省、及求自我改善外,別無他途。也在這種背景下,新文化運動展開了。

新文化運動

新文化運動一般以陳獨秀於1915年9月15日在上海創辦《新青年》(陳獨秀以青年的法文La Jeunesse寫在雜誌名下)開始。《新青年》所引介的是西方的思潮,尤其是德先生(民主)與賽先生(科學),也批判傳統的中國文化。1917年1月,陳獨秀成為北大文學系主任後,更將《新青年》帶進北大而大增其影響力。除了引進許多名家參與著作外,也開始推動白話文運動。1917年11月,俄國十月革命後,《新青年》也開始引進左翼的思想。許多學者將新文化運動看成是中國的啟蒙運動。廣義而言,五四運動是新文化運動的一部分。但這種批判傳統文化的思維也受到不少人的反對,包括蔣介石與孫文都認為《新青年》與五四腐化了青年的道德(Joseph T. Chen: The May Fourth Movement in Shanghai: the making of a social movement in modern China, 1971)。而事實上,國民黨北伐後也於1926年將《新青年》雜誌關閉了。蔣介石後來所推動的所謂「新生活運動」,基本上是針對新文化運動而來。

在新文化運動中,中國的青年很嚮往西方的現代文明,他們認為只要學習西方的文明,則中國大有前途。但這種景仰西方文明的思維於五四運動後有了個急轉彎。五四運動的產生源於第一次世界大戰後的凡爾賽和約。那麼,凡爾賽和約的內容如何?為什麼中國人這麼反感?在了解凡爾賽和約之前,我們得先了解中國在第一次世界大戰中的角色。

沒戰死一人也沒有出一分錢的中國

原本只是個歐洲的戰爭(美國在1917年介入之前都稱其為歐洲戰爭,European War),但後來在英國拉日本進來,也多少是英國的關係而拉了美國進來後,演變成世界大戰。列強不希望中國介入,只要中國保持中立。而說起來,不會打戰又缺乏一個有效中央政府的中國也師出無名。梁啟超等人認為中國應與英法同盟,因為如果德國戰敗則可以拿回山東。但孫文與當時的總統黎元洪則認為英俄對中國的傷害較大,中國應與德國一方結盟(Klaus Mühlhahn: China. International Encyclopedia of the First World War, 1914-1918 online)。看來是兩邊都可以押注。中國後來是於1917年8月14日向德國宣戰(當時山東已被日本佔領)。雖說宣戰,但說來只是口頭宣戰而已。因為在一次大戰中,中國可是沒打過一場仗,也沒出過一毛錢。

中國雖然沒出兵或出錢,但中國有應協約國的要求,派遣「自願勞工」到英國、法國、與沙俄工作。這是因為交戰各國青年人都已充軍,後方勞力嚴重不足。在大戰期間,中國共派出十萬名勞工到英國,三萬五千名勞工到法國,五萬名勞工到沙俄。戰後他們帶回了22億美元的薪資。送勞工到歐洲得到當時的要員,如李石曾、蔡元培、晏陽初、吳稚暉、與汪精衛等人的支持。他們認為外送勞工可以學得一些伎術,也會打開他們的國際視野(Klaus Mühlhahn: China, International Encyclopedia of the First World War)。

但在戰時當勞工也不是沒有風險的。1917年2月17日,一艘載中國勞工到法國的船(Athos)在印度洋遭到德國潛艇(U-boat)的擊沈,754人罹難,其中543人是中國人(資料同上)。此一船難後來也多少成為中國於六個月後向德國宣戰的理由。另外,中國勞工也於戰地挖掘壕溝,而一些工廠也離前線很近,有許多工人被炸死。中國派出的勞工到戰後共有3000名人員死亡。

在此順帶一提的是那一個年代盛行的工讀互助團(Work-Study Movement),也稱為勤工助學。這個由音樂家王光祈(1892-1936)所成立的半工半讀的組織,鼓勵年輕人不要到「拜金」的美國,而應要到有實際勞工運動的法國學習。在戰後的1919-1921年間,也就是五四後,就有1500人到法國工讀學習。這裡面包括周恩來、鄧小平、陳毅、李富春、聶榮臻、李立三、蔡暢、徐特立、李維漢、蔡和森、向警予、趙世炎、王若飛等後來中共的要員(Paul Bailey: The Chinese Work-Study Movement in France)。台灣的李萬居也是乘著這股風潮到法國留學的。

凡爾賽和約

第一次世界大戰協約國戰勝,沒出一兵一卒而也沒打過一場戰,更別說是勝戰(同第二次世界大戰一樣,中國也沒打過勝戰)的中國,是耀武揚威的以戰勝國的姿態自居了。也因而民間對凡爾賽和約的期望很高,都認為山東可以要回來了。中國浩浩蕩蕩的派出52名代表,5名外籍顧問到巴黎。要五席只得到兩席(列強各有五席)。除此之外,許多重要的會議,中國也都被拒於外。日本則是每場會議都參與。在那個仍是西方列強所把持而種族歧視氣氛很濃的那個年代,新加入「列強俱樂部」的日本對西方列強而言只是個B咖,中國則頂多只是個C咖 (Aris Teon: China and the May 4th Movement, 4/3/2017)。日本在和會中首次提種族平等的條款,但一再被拒。最後改提民族平等的條款,但還是被拒。總共被拒了七次(山東的歸日也多少成為日本的提案一再被拒的一個交換理由)。而以山東的歸屬而言,戰爭中的1917年 ,英法義都已經秘密協議山東屬於日本。也因而在凡爾賽和約上(Articles 156-158)將山東由德國轉與日本。這個協議不只是西方列強與日本,即使是當時的中華民國總統徐世昌及幕僚,都已原先知情而同意的(除了內部運作外, 也多少因為欠日本債務)。也參與和會代表的梁啟超因而發一封嚴厲指控強隣與內賊的電報回中國,而引爆了五四運動(Orville Schell, John Delury: Wealth and Power: China’s Long-March to the Twenty-first Century, 2013)。

中國人期望高而失望也高是必然的。但我們無妨來看一些數據。在一次大戰中,大英帝國(包括英國協)共戰死約一百萬人,法國戰死136萬人,義大利戰死約50萬人,美國戰死十一萬六千多人,奧匈帝國戰死約130萬人,德國戰死兩百萬人,奧圖曼帝國戰死32萬到77萬人之間。相對之下,有宣戰但沒參戰的中國如何能與交戰國相比。有如當年的英國外相鮑爾弗爾(Arthur James Balfour, 7/25/1848-3/19/1930)寫道:在戰爭中「中國沒戰死一人也沒出一分錢」(the Chinese “had not lost a man or spent a schilling” in the war effort)。中國只因為押注對了邊,雖有派勞工支援協約國的後方(有錢可賺可不是義務的),但旣沒參戰,也沒出錢,就要搖身一變成為戰勝國而企圖分大餅,未免太不知自己的斤兩。這也令人聯想起二次大戰後,沒有打勝仗的國民黨與共產黨之高呼「抗戰勝利」的虛幻與荒唐了。

五四運動

相當一個程度上, 1919年5月4日發生的五四運動也多少受到韓國於1919年3月1日發生的「三一運動」的影響。韓國發生的三一運動受到陳獨秀等領頭智識份子的重視。

1919年1月21日,被日本逼迫遜位的高宗去世。韓國的民族主義份子在教會與東學黨轉行成的天道教裏運作,而於3月1日發動全國示威,並於首爾宣讀由李光洙所擬的獨立宣言。此時是日本大正民主(1912-1926)的時期。韓國的三一運動並沒遭受到日方強力的鎮壓,反而做出些許讓步。而韓國的示威也受到日本自由派人士,如吉野作造(民本主義的倡議者)等人的支持。

原先已不滿21條,再加上凡爾賽和約的內容,引起北京約3000名學生於5月4日走上街頭抗議。他們高呼「外爭國權,內除國賊」,「取消21條」,「拒絕和約簽字」等口號。學生們也走向他們視為「國賊」的曹汝霖(交通總長)所住的趙家樓,並痛打了在曹家串門的駐日公使章宗祥,並放火燒了趙家樓。但說來,被打的曹汝霖、章宗祥、與陸宗輿(幣制局總裁)都沒有賣國的證據。說來是先打人先燒房子再說(張鳴:兩個「五四」在今天。BBC,5/2/2014)。這可不令人想到半世紀後所發生的紅衛兵的文革。

但五四所發動的示威,抗日/抵制日貨,及上海的罷工,卻也導致兩個較即時與一個較長遠的影響。即使的兩個是中國沒在凡爾賽和約上簽字,而兩年後的華盛頓海軍會議也拿回了山東。另一個較長遠的影響是兩年後中共成立了,接著是國民黨,共產黨,與俄共間關係的變化。

俄共娶大某小姨

在一次大戰中爆發的俄國革命(1917年的二月革命與十月革命)使協約國與同盟國的交戰失去了平衡,而其結局也影響世局深遠。俄國革命先是引起中國左翼人士(如李大釗,陳獨秀)的支持,逐漸的也於後來影響到了右翼。兩邊都通吃了。

俄國革命後,俄國的外交孤立而國際社會也都扺制俄國。五四運動發生後,俄共看有機可乘而於1919年7月26日,由外交部副長(Deputy People’s Commissar for Foreign Affairs)卡拉漢(Lev Karakhan, 1/20/1889-9/20/1937)發表了後來被稱為「卡拉漢宣言」(Karakhan Manifesto)的聲明。卡拉漢指出,蘇維埃會放棄所有沙皇時代對華的割讓地/租借地與特權,也會放棄義和團事件後的賠償。卡拉漢這一招果然引起不只左翼,也包括右翼人士的喝采。但那時的俄共還不將對俄共「我本將心照明月」的中國左翼人士看在眼裡。1921年,孫文在桂林與共產國際的代表馬林(荷蘭人,原名Hendricus Josephus Franciscus Marie Sneevliet, 5/13/1883-4/19/1942,馬林Maring是化名)會面,開啟了國民黨依俄共的模式改組政黨,及後來第一次國共合作的開始。國民黨至今的組織架構仍帶了俄共的DNA。中共則是最後在二次大戰後的國共內戰中才得到俄共的青睞的。

在相當一個程度上,五四導致俄共的指導國民黨的改造,也所以有後來北伐的成功與統一後國民黨的一黨專政。五四也導致中共的建立與竄起,而於日後建立了「新中國」(Aris Teon: China and the May 4th Movement. The Greater China Journal, 4/3/2017)。

義和團情節

綜合言之,所以有五四,主要源於21條要求與凡爾賽和約中的山東問題,看來都是日本惹的禍。早期日本與清朝下的中國同受列強之害而互有奧援,但後來漸行漸遠,而日本也開始欺負起中國來了。這尤其在1930年代的軍方勢力抬頭而走上軍國主義之路後,對中國的欺壓也加速了。而自然的,中國的防衛與內部的變化也加速了。

1930年代在日本求學的家父,提到他有次聽到一個「愛國和尚」對日本侵略中國的合理化說:日本到中國去是有如耕耘時的翻鬆泥土一般,為的是中國有個良好的再生長的環境。家父對那場演講相當不滿。不過回想起來,那個「愛國和尚」的話雖刺耳,而顯然是在掩飾與合理化日本的侵略行為,但卻也有其部分歷史事實所在。無獨有偶,法國學者畢仰高(Lucian Bianco)的「中國革命的起源 1915-1949」(Origins of the Chinese Revolution, 1915-1949)一書中也寫道:「日本在現代中扮演了兩次使中國免於停滯的助產婆的角色」(….Japan, which twice in modern times has served as midwife to its neighbor, saved China from stagnation),多少印證了那個刺耳的說法與看法的事實面。再說,毛澤東也至少六次感謝日本侵華(謝天奇:中共官方記載毛澤東至少六次感謝日本侵華。1/13/2017 ,大紀元)。毛澤東的感謝日本侵華當然要用側面解讀來看,他的意思不外是,如果沒有日本侵華所造成的社會鬆動,則中共也沒有機會可趁機動員而壯大以打敗國民黨。總的來說,日本侵華催化了中國內部的變革。而在這催化過程中,五四扮演了一個相當具有象徵性的角色。

但在同時,我們也看到五四運動難逃20年前爆發的義和團運動(1899-1901)的影子。這也是中國至今都有的,排外懼外的義和團情節。

當協約國戰勝的消息傳到中國,群眾於1918年11月17日聚集在北京總統府前慶祝。他們打掉了中國人視為恥辱的克林德碑(Von Ketteler Memorial)。克林德(Clemens von Ketteler, 11/22/1853-6/20/1900)是德國駐華公使,在義和團拳亂中遇害。八國聯軍後所簽訂的辛丑條約(1901年9月7日)第一條就是要清朝向德國道歉,並於克林德遇害處建碑紀念。但不知反省的中國人顯然還是不了解錯的是義和團與清朝,所以才導致八國聯軍的侵華,也因而一直視克林德碑為恥辱的象徵。

五四運動中,學生要「外爭國權,內除國賊」,取消21條。他們不了解21條的始作俑者是孫文,而袁世凱也極力斡旋,胡適也稱其為弱國外交的勝利。戰後,中國只因為押對邊而以戰勝國自居。但在沒出一兵一卒而又沒出一毛錢下,未免過於自大、自不量力。在一次大戰中,中國沒有打過一場戰,也沒有打贏過一場勝戰,那來什麼談判的本錢。再說,五四運動中的痛打「賣國賊」,火燒趙家樓,不只使人聯想到之前的義和團運動,也讓人想起半世紀後的文革。只不過,五四運動中的參予者是高級智識分子與學者,水準當然是高了許多。但,穿西裝也好,吐檳榔與著拖鞋也罷,看來似乎難逃那個「永遠是別人的錯而不知自我反省」的義和團情節—-不了解世局與現實,不知如何運用分析的能力,不知分析對方與自我,也缺乏自我反省與剖析能力的一個自大又自卑的文化與民族。

李堅