Speak Out Taiwan

一位家世相當良好，頗有社會地位，而也身家相當富有的朋友，在青少年時期因家庭發生事故而中衰。後來在談及那一段時日時也表示，家道的中衰並非全無益處。以前他看貧窮人家相當不起，覺得為什麼這些窮人要生活在那種髒亂的環境中。但在家道衰落後，他也漸漸了解到窮人的處境與困難處，不再那麼的瞧不起窮人。

富家人士固然一般會看不起窮人，而貧窮人家也有許多人會對富家人士充滿嫉妒與怨恨。但富人（或一般非貧窮人家）與窮人的界線也並非那麼固定的。以美國而言， 60%的美國人在一生中至少都會經歷過一年以上的貧窮生活（Journal PLOS ONE, July, 2015）。就美國的貧窮問題來看，40%的美國人都有缺乏基本生活需求上的問題（The Urban Institute’s Well-Being and Basic Needs Survey）。而據美國最大的食物救濟機構（Feeding America）的調查，有73%的人吃不飽（feed-insecure），有足夠的條件（資格）領取聯邦政府的救濟。但有27%吃不飽的人得不到任何的政府救濟，而得靠私人慈善機構的幫助。美國官方所定義的貧窮線是1963年設定的（Orshansky Poverty Thresholds），這個標準於後來稍有修正，而一般也有幾個不同的測量方法。以2015年的資料來看，有13.5%的人（四千三百一十萬人）生活於貧窮線下。這是全球最富有的國家美國的概況。

那麼，即使在美國這麼富有的國家裡，為什麼有些人還是生活在貧窮線下，而有些人不會。也就是說，為什麼會有貧窮這個問題的存在。延伸而言，世界各國各地為什麼會有貧窮問題的存在。原因在那裡。

一般嘗試解釋貧窮問題的不外乎有左右，或者說是自由派與保守派的不同看法。左派（自由派）的人認為貧窮的存在肇因於社會與政治結構的問題。社會結構的改變或調整，如稅改，財富的轉讓稅率與財富分配的措施，社會安全體系的建立等等，都會影響到社會中貧窮問題的嚴重與否。右派（保守派）則聚焦於窮人本身的問題。認為所以會有貧窮的存在反應了個人的不夠努力，沒用功讀書以接受完整的教育，無知，愚拙，個人的錯誤決定，走上歧途…等等。左右雙方的論述雖然各異，但卻也都有其根基及看來都相當具有說服性的理由，難達成共識。

有學者（Isabel V. Sawhill: The Behavioral Aspects of Poverty, Brookings, 9/1/2003）引用一些調查指出：在美國，一個人只要完成高中畢業，結婚後才生兒女（而非成為單親媽媽），而且不要生兩個兒女以上，並且主要賺錢的人要有個全職工作。若能做到這三個條件，則成為窮人的機率只有百分之一。這個學者也指出（用普查局的資料），在要找工作的窮人中只有6%（女）或12%（男）說是找不到工作，其他則有不工作的理由（如要上學，照顧家人等等），並非找不到工作。這個學者也引用另一個學者的研究而發現，目前的情況是高收入的人工作時間長，低收入的窮人工作時間短。而且在1930年代為幫助寡婦而設計的AFDC（Aid to Families with Dependent Children，幫助單親母親的福利），目前受益的對象都成為未婚的單親媽媽。

但左翼的自由派學者指出，窮人並不是固定的。許多人（一個估計是人口的40%）在一生中都經歷過貧窮的階段。有些人經歷貧窮的時間較短（如三、五年），只有約3%的人是處於慢性貧窮的階段。如果貧窮的情況是會變化的話，這代表了貧窮常常不是個人的問題，而是政府的措施使然。也有學者指出，政府的一些措施常使許多人得以脫離貧窮線：如糧食的補助（SNAP, Supplemental Nutrition Assistance Program，以前稱為food stamps），醫療的補助（Medicaid, Medicare），教育的補助（Head start, Pell Grants），及求職與法律援助等等，都使許多人得以脫離貧窮。更重要的一個使許多人（2010年時約2140萬人）得以脫離貧窮線的是1935年建立的社會安全體系（Social Security）。社會安全體系的存在使許多美國老年人都脫離了貧窮線。

我們若回到19世紀的美國與英國。童工是常態，也無義務教育可言。那時的工業界皆遊說禁止雇用童工的法律的通過，也阻擋義務教育的實施。那是狄更生的小說（Oliver Twist，孤雛淚）所描述的慘境。美國在1810年時約有200萬學齡兒童一個禮拜工作50到70個小時。一直到19世紀末才有28個州通過管控童工的法律，到1938年聯邦政府才通過禁用童工的法律（Fair Labor Standards Act）。

撇開在美國的情況不談，不管你個人再如何有才智，如何努力，當你生存在一個戰亂地區，或是一個缺乏教育的環境，或每天都要走幾公里去挑飲用水，或缺乏相當基本的基礎建設，或是社會中存有極度的不平等…等等時，那可是處於一個巧婦難為無米之炊的境遇。任你再有多大的個人本事與努力，也難脫離貧窮的困境。

經濟合作暨發展組織（OECD）的資料顯示，美國是已開發國家中貧窮率最高的國家。一個最富強的國家卻有最高的貧窮率，顯示了美國貧富差距的嚴重與社會福利政策與社會開發措施的缺乏。歐盟國家一般都有較良好的社會福利政策與社會安全體系，也都有全民醫療保險。也因而貧窮率較低，而貧富差距也沒有美國來的那麼離譜。一個有高貧窮率的國家一般都會與許多社會問題有所關聯：犯罪率的問題，全民健康與公共衛生的問題，經濟發展與社會改善/改造的問題。而這些社會問題說來與貧窮也都是互為因果的。

李堅

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哲學家及宗教家不乏安貧樂道的人士。耶穌對門徒說：「駱駝穿過針孔比富人進天國還容易」（瑪竇福音19:23-30）。西元前5世紀的佛陀悉達多，放棄了榮華富貴的王子身分而求取解脫之道。12世紀的聖方濟各亞西西（Francis of Assisi）也放棄萬貫家財而走上守貪的求道之路。這些視民間的財富、名份、地位、與情感如棄屨的修道得道人，都受到幾千年來人們的尊敬。安貧樂道代表了人類在精神層次上追求的理想面。但落到現實面上，人類不只追求基本的溫飽，也都希望在物質面上更上一層樓。這也許是人類物質層面與精神層面的矛盾對立。但無可否認的是，改善經濟及提升社會政治與文化的層次是人類社會的共同需求與追求。貧窮是各個社會都企求改善或｢消滅｣的。

那麼，全球的貧窮問題是處於一個什麼樣子的情況呢？

在探討全球的貧窮定義與分佈方面，一般依賴的是世界銀行所定的標準。在1990年時，世界銀行探討了全球六個最貧窮國家的貧窮情況而定出了貧窮線（poverty line）。1990年時所訂出的貧窮線是，每人每天的消費若少於$1.00，則界定為貧窮階級。這個標準於2008年時調整成$1.25。2015年10月時再調整為$1.90（The World Bank, Global Poverty Line Update. 9/30/2015）。在這裏要附帶一提的是，這個美元單位是國際美元（International dollar，也稱為Geary-Khamis dollar），標準是基於購買力平價（PPP，purchasing-power parity）。世界銀行所訂的這個貧窮線也可稱為絕對貧窮（absolute poverty）。因為各個國家與社會都可用這同樣的標準去做衡量比較。絕對貧窮也稱為極度貧窮（extreme poverty）。

用這個貧窮線來衡量，1990年時，全球有36%的人（十八億五千萬人）生活於極度貧窮線下。到2013年時，只有11%的全球人口生活於極度貧窮線下。到2015年時，全球只剩下7億3千6百萬人生活於極度貧窮線下（The World Bank, Poverty Overview. 4/24/2018）。從1990年以來，世界的極度貧窮率有這麼大的改善，最主要是因為中國經濟的快速成長，使許多中國人得以脫離極度貧窮的情況。另一方面，南亞的印度也於後來在經濟上頗有發展，使許多人得以脫離極度貧窮的情況。目前全球生活於極度貧窮的人大都居住在非洲撒哈拉沙漠以南，缺乏教育的偏遠地區的人民。

每天只有$1.90當然是個很嚴苛的數據與事實，但到目前為止，全球是有10.0%的人生存於那種情況中。以世界銀行2011年的資料來看，全球生存於每天$1.90或不到的占10%；介於$1.90到$3.20之間的占16.3%；介於$3.20到$5.50之間的占19.8%。也就是說，全球幾乎有一半的人口每天的消費經費少於$5.50。

這種絕對/極度貧窮的標準在已開發國家中當然並不很適用。在先進國家中，每個國家都訂有每個國家的貧窮線，而這種貧窮線也稱為相對貧窮（relative poverty）。先進國家貧窮線的界定方法大都用中間收入（median income）的一半（有些用60%）來做為貧窮線的界定。以美國而言，界定貧窮線的為普查局（the Census Bureau），另一個機構（Department of Health and Human Services）雖也訂立貧窮線的標準，但只供行政上的用途。以普查局的標準來看， 2015年的標準是每人每年收入若少於$11,770則定義為貧窮人。一家4口的收入若少於$24,250則為貧戶。2015年的資料是，美國有13.5%的人（四千三百一十萬人）生存於貧窮線下。但也有學者指出，美國有一億人，或近於三分之一的人口生存於貧窮邊緣（Routledge Handbook of Poverty in the United States. 2015）。但美國也是有極度貧窮的人的。以2013年的資料來看，美國有1%的人口生存於極度貧窮的情況（每天不到$1.90）。

如前所述，由1990年（那年36%）以來，全球的極度貧窮人口有顯著的減少。我們若推到1981年，根據調查，那時全球有44%的人口生存於極度貧窮的情況。我們若往前繼續推到200年前的1820年，則極度貧窮的人更是相當的多。1820年的全球人口估計有11億人，其中10億人（約91%）處於極度貧窮的生活中。也就是說，當時大部分的人口（包括目前的已開發先進國家）大都生存於極度貧窮的情況。兩百年來，全球人口成長七倍，但顯然的，經濟也快速成長而貧窮率也大幅下降（Max Roser and Esteban Ortitz-Ospina: Global Extreme Poverty, 3/27/2017）。極度貧窮也由19世紀的近乎百分之百降到2013年的10.7%。雖然很有進步，而10.7%看來可能不高，但那代表了七億三千六百萬人仍然存活於極度貧窮之下。

貧窮在過去是不被當成是一種問題的。過去的執政者與社會賢達人士，常將貧窮的存在看成是一種自然現象。但在貧窮已大幅改善的今天，消滅貧窮被看成是一個可能。而那也是世界銀行的使命：沒有貧窮的世界是我們的夢想（Our Dream is a World Free of Poverty）。世界銀行的目標是想要在2030年達到消滅極度貧窮，或至少將它降到3%以下。但看來將會面臨許多挑戰。基本建設，公共衞生，偏遠地區，基本教育…..等等都會面臨許多挑戰。而很可能的，消滅貧窮的路途也會越來越難走。

李堅

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1979年12月10日，高雄事件爆發及隨後一系列的鎮壓與殺害後，在海外的一次台灣人聚會中，聽到有些人表達對伊朗革命（1/7/1978-2/11/1979）的羨慕。在那國民黨穩如泰山堅不可攻的年代，看到伊朗人竟然能以宗教（伊斯蘭）的力量，推翻看起來也是穩如泰山的巴勒維暴政，因而會使有些台灣人羨慕伊朗革命無寧是自然的。伊朗革命可說是一場基於宗教力量的革命（1979年4月1日公民投票建立伊斯蘭共和國。伊朗的官方名字是「伊朗伊斯蘭共和國」Islamic Republic of Iran），伊斯蘭教的認同是主要動力。

解嚴前後讀到一篇報導，一名客家大老慷慨激昂的說，只要是對客家人的權益有幫助的，他就會支持。對他而言，統獨不是一個問題，客家人權益的維護才是唯一的標竿。

客家人爭取客家人的權益天經地義。在台灣的移民歷史上，各姓及各族群結黨械鬥，人數的多寡與移民的先後成為得勝與否的要素。一個概略的說法是，最早來的泉州人占居城市及港口要衝，漳州人佔良田，後來的客家人居山坡地而多少與原住民毗鄰而居。在這種歷史背景下，對客家人而言，國民黨固然為壓迫者，福佬人也是個壓迫者。若台灣獨立是福佬人的獨立壟斷的話，則客家人為什麼要支持。

解嚴前後，不只爭取客家人權益的運動展開了，爭取原住民權益的運動也於同時展開。這兩者皆展示了族群作為認同元素所產生的力量。

宗教與族群/民族之為認同所產生的力量是相當驚人的。但載舟的水卻也能覆舟。當年參與伊朗革命的許多領導者後來皆遭到整肅與被處死。而在許多民族國家的建立過程中，許多領導人也被標為「民族罪人」而遭到迫害。

當年一些台灣人之所以會羨慕伊朗的革命是有其歷史背景的。三十多年前的國民黨看起來是穩如泰山，堅若磐石。當年許多反對運動的人是抱持著悲觀的態度的。更早的一些反對運動人士更有寄望於國民黨的敵人中共政權的。在那種時空背景下，會羨慕伊朗的宗教力量之能摧毁巴勒維政權是可以理解的。觀諸伊朗革命後的情勢發展及當今的局面，料想不會再有人去羨慕當年的伊朗革命了。而另一方面，那個｢堅若磐石｣的國民黨也早已基於「炎黃子孫」及「中華民族大義」去「通敵」，而失去了當年逃到台灣後堅決反共的｢存在理由｣（raison d’être）了。其封建腐敗的措施也在台灣的自由民主運動的一波又一波的推動下，最終走上潰敗散亂的情境。但自由民主思想真的是反對運動的主要動力嗎？

再回到那個客家大老的心願：只要對客家人有利的他就支持。這就回到人類社會的一個基本認同元素：共生的群體。這個共生的群體有可能是家族、宗族、村落、部落、族群、宗教區域、民族與國際社區，依社會演化的程度而異。孫文時代的中國是宗族制度的天下，談不上什麼民族（如今也談不上，有的只是大漢沙文主義）。非洲的局勢常受到部落文化的左右。歐洲最早走上民族國家的道路，但也因民族主義而爆發兩次大戰。大戰後的歐洲共同市場，歐盟及全球化的推動多少要的是祛除民族主義對抗所造成的問題。但全球化推動至今卻引起低收入及教育水準較低者的受害，而使民族主義於各處再度抬頭。

客家人是一個族群，其演變也同台灣各族群的演變一樣，是有其時空背景及與其他族群互相調適以共進的演變歷史的。清朝的台灣有的是各姓的械鬥。日本治台則是第一個統一台灣的外來勢力。這個外來勢力卻也促成了台灣人這個觀念及台灣話這個名詞的產生。但福佬話之成為「台灣話」多少也排擠了客家話及更應該是被稱為台灣話的原住民語言。1962年，年幼的我到台北找我住在台北的大哥，遇到了他一個美濃來不會說台灣話的客家朋友。大哥說他是台灣人，但我滿腦子的疑問是，不會說台灣話怎麼會是台灣人，而客家人是什麼人？早期的「台灣人」這個觀念並不包括外省人，更有人將客家人排除在台灣人之外。台灣各族群的對抗與歷史恩怨是最近三、四十多年來才有人慢慢的去面對的。所以要去面對也代表了一個融合及成長的過程。

台灣獨立及台灣民族主義的呼聲固然於日治時期就有，但頗微弱。1947年的228事變加速了台灣各族群的融合及成長過程。這個融合及成長漸漸的也包括了1949年後來的新移民，而也應該包括1980年代來的新住民。當年所提的四大族群（福佬、客家、外省、及原住民）顯然已不合時宜，也應該包括新住民才對。

自由民主的追求固然能說是一個普世價值及台灣民主運動的動力。但在台灣追求自由民主的道路上，台灣民族主義的推動無寧是更基本的動力。這也反映出台灣基本認同的演變已由早期的分類械鬥，族群，到如今的民族了。每個民族都是要建立民族國家的，有國家才有在國際社會平等運作的機會，及追求下一階段的演變—國際社區。

族群/民族的認同及宗教的認同所產生的力量（內聚與外抗）是相當的驚人的。宗教方面，台灣有很可貴的多元宗教社會，在沒有一宗一派獨大而大家都大約和平平等共處的情況下，台灣的宗教生態實為人類社會文明的一個典範。而另一方面，在台灣大家都有族群平等的共識下，族群的認同也會朝更高一階段的民族認同前進。而在這個台灣民族認同的建構中，與一個外來而虛構的「中華民族」的對抗便難以避免。認同是一種內力，內力的強弱多少決定了外力的能否得逞。  （系列完）

李堅

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1947年3月，英國的末代印度總督蒙巴頓（Louis Mountbatten, 1^st Earl Mountbatten, 6/25/1900-8/27/1979）抵達印度。蒙巴頓的唯一任務是處理印度的獨立事宜。蒙巴頓得協調尼赫魯與金納的要求。那時，蒙巴頓與尼赫魯（及國大黨）都不知道金納的病情嚴重（金納有肺結核，也有一說是肺癌。金納於1948年9月11日去世）。蒙巴頓事後提及，若他知道金納的病情那麼嚴重而於一年多後就會去世的話，則只要他代表英國在印度待久一點，就不會有巴基斯坦（及後來孟加拉）的產生。

蒙巴頓的估算與說法許多歷史學家都會同意。沒有金納也就沒有巴基斯坦。

但金納之成為穆斯林聯盟的領導者，以致最後建立東、西巴基斯坦而成為巴基斯坦的國父，說來也是很怪異的。金納並不熟悉伊斯蘭教義，他是受英國教育長大的。他的穿著在當年與老尼赫魯一樣，都被稱為是最善於著裝的人（兩人都是律師）。他私底下喜歡飲用良好的威士忌，也抽雪茄，也是個大煙槍（一天抽50支煙，他喜歡的Craven A），他也不遵守伊斯蘭的食物教規（halal），也吃豬肉。 金納的演講及交談都是英語，他不用他的母語（烏爾都語，Urdu），他的生活方式走的是英國上層社會的生活方式。他的元配是母親安排但他不喜歡的（Emibai Jinnah, 1878-1893）。元配在結婚沒幾年後就去世。在他四十多歲時，他愛上了被稱為孟買之花的拉蒂（Rattanbai “Rattie” Petit Jinnah, 2/20/1900-2/20/1929）。拉蒂是一個拜火教（一般是波斯後裔）望族富商的唯一女兒，與金納的結婚也被切斷了她與家庭的關係。拉蒂於結婚前改信伊斯蘭教。兩人育有一女蒂娜（Dina Wadia, 8/15/1919-11/2/2017，死於美國）。蒂娜後來在金納的反對下嫁給一名基督教徒，她也沒搬去巴基斯坦。雖然拉蒂於婚前改信伊斯蘭教，但巴基斯坦人仍視拉蒂為異教徒（Karifah，女性的infidel，不信阿拉的人）。巴基斯坦人也視蒂娜為不忠。這兩個人也都在巴基斯坦的文獻上消失了。金納被看成為國父，長年跟隨金納的妹妹法蒂瑪（Fatima Jinnah，7/30/1893-7/9/1967）則被視為國母（Madr-e-Millat）。

金納的私生活與言行談吐在穆斯林聯盟內並不是沒有人反對的，一些保守人士不喜歡他的過於西化。但這麼一個西化的人卻成為當時領導穆斯林聯盟，而最終建立巴基斯坦的人，卻也是很怪異的。這也是9/11後，歐美人士不理解為什麼許多已相當西化、同化的穆斯林最後會走上激進的路線。這是一個很難理解的現象，但原因可能只有兩個：認同與宗教。而伊斯蘭教也有教義說，即使你殺人放火、十惡不赦，只要你為阿拉打聖戰（jihad），則你所有的罪都會被洗清。

金納的動機固然可由宗教與認同的角度去分析，但一些學者也指出：金納並不要分治獨立，金納提巴基斯坦的分治獨立只不過是一個談判的籌碼，企求為穆斯林爭取到更大的權益而已（Ayesha Jalal: The Sole Spokesman。與Nasid Hajari: Midnight’s Furies: The Deadly Legacy of India Partition）。

若要給穆斯林人口占多數的省份（旁遮普與孟加拉）較大的權益，則印度得採取鬆散的聯邦制，但這不是尼赫魯下的國大黨所要的。為了協調雙方對峙的僵局，甘地建議由金納出任印度獨立後的首任總理。但因金納冷唆獨斷的作風，尼赫魯及國大黨的領導階層皆否決了甘地的建議。

金納在印度政治運動中的歷史是比甘地（雖然比金納年紀稍長，但早期在南非）與尼赫魯都要來的資深的。早於一次大戰中他受威爾遜總統14點和平原則的影響，也提出了保護穆斯林權益的14點要求。金納是大英帝國引進的啟蒙運動思想的產物，但自視極高的他不願居於次要的地位。他沒有尼赫魯的親和力，也沒有尼赫魯與蒙巴頓之間的良好關係，金納與蒙巴頓的關係是相當不良的。對落後的穆斯林社區（當年約佔印度人口的20%），他也由希特勒與墨索里尼的崛起學到了一點，極為簡單的訴求所可能產生的巨大效應。最後巴基斯坦的產生可能也是他所未預料到的。（Mr. Jinnah, 9/13/1948。金納死後兩天報紙The Hindu的社論）。

金納也許表現的相當不合常理而難以交涉，多少也與他是個相當成功的律師有關。但尼赫魯與國大黨也不是沒有責任的。在許多可以妥協的地方，國大黨（大黨）對穆斯林聯盟（小黨）都不肯讓步（Nasid Hajari: Midnight Furies）。有學者（Ayesha Jalal）推論，若沒有分治，則因穆斯林人口在旁遮普及孟加拉的眾多，尼赫魯（及後來也出任總理的女兒甘地夫人及孫子Rajiv Gandhi）無法掌控印度政壇30多年。

在巴基斯坦成立/獨立的演說中，金納強調世俗（secular）統治而非宗教治國，也強調宗教平等。他也隨後辭職養病。但整個大局勢的發展已如脫韁野馬而非他所能控制的了。有一個未能證實的傳聞是，他於死前認為巴基斯坦的催生是他一生最大的錯誤。

每個參與社會政治運動的人都有自我，多少也都會有私心。但個人的利益與群體的利益常常是會不一致的。也因而在雙方面互相攜進，衝擊，與運作下，個體的利益與群體的利益也常常不同調，而會有各種不同程度的混合，甚至對沖。而小我與大我也常有不同的結局。小我與大我的成功與失敗常不一致，而當一致時也未必代表了真正的成功。巴基斯坦的建立看來是金納與穆斯林聯盟的成功，但其結局看起來卻也是兩者的失敗。

李堅

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二次大戰後，前被殖民的第三世界國家紛紛獨立。在非洲、近東、中東、南亞、東南亞、及東亞（台灣除外）的前殖民地皆在短期間內一一宣布獨立。獨立建國是建基在認同之上的，每個新國家的產生也都基於不同的認同原則。認同的元素不外基於民族、族群、文化、歷史、及宗教，而常有不同程度的混合。

韓國及越南因為較為同質（尤其是韓國），其獨立也都僅基於民族主義而已。以色列的建國不用說是基於猶太人的認同。泰國則強調國家的三支柱：君主，民族，與僧伽（僧伽也可廣義解釋成包括基督教或伊斯蘭教的宗教社區）。當時泰國境內有12-14%的華人，解決的辦法是華人同意接受泰國的教育與同化。幅員廣大又有眾多島嶼不易聯繫的印尼，則歸功於蘇卡諾當年所提的結合印尼人的五大原則（pancasila）：民族主義，國際主義，民主，社會公益，信仰上帝。馬來人則因境內華人及印度人幾乎佔一半人口，為了彰顯他們的領頭地位，推出了「土地之子」（Bumiputra，意為Son the soil）的觀念。華人及印度人是新移民，自然次於「地基主」的馬來人。1980年代後，馬來人開始強調伊斯蘭教，而多少也用伊斯蘭化的民族（Islamization Race）來做為區隔。也多少強調宗教立國的意思。

但也有相當多的國家在建國時，並沒有處理好境內的多種民族，族群，宗教，與文化的問題，而至今問題仍層出不窮。緬甸是一個例子。緬甸雖然是一個以佛教為主的國家，但信仰佛教的各族群也都各有不同的信仰傳統及語言與文化。而緬甸也從來沒有一個有如泰國一樣的國家級的僧伽組織。再加上不同宗教信仰的，如印度教、伊斯蘭教、及基督教也都屬於不同的民族或族群，缺乏整合。緬甸於1949年獨立後不久，也進行了「族群清理」（ethnic cleansing），將許多信仰印度教與伊斯蘭教的印度人趕到印度與孟加拉。目前的緬甸雖然開始走上民主化的道路，但在最近幾年來對信仰伊斯蘭教的羅興亞人（Rohingya）的迫害及｢族群清理｣，引起國際人權團體的譴責。緬甸境內的民族/族群問題也不單是羅興亞人而已，宗教上的對立也不只佛教與伊斯蘭教而已。一個程度上來說，緬甸可說是有一個國家（state），但沒有民族（nation）的國家。緬甸境內雖然有倡導多宗教的緬甸民族主義，但聲音相當薄弱（Nation-building and Religion: A Q&A with Dr. Charles Keyes. 08/29/2013）。

認同問題在政治社會運動上是一股相當強大的力量。在歐美先進國家也都有認同政治所產生的問題。基於認同所產生的政治社會運動大多是處於不利地位或被壓迫的族群/群體，不願再繼續遭到主流社會的偏見與壓迫而興起的。二十世紀的後半葉，我們在美國及一些西方國家都看到了認同政治（Identity Politics）的產生。女權運動、黑人的民權運動、及同性戀權益的運動，都代表了基於認同所產生的政治社會運動。但目前，西方社會的認同政治大都源於外來移民的大量湧入，而使本國居民害怕成為少數民族而產生的本土主義運動。

我們每個人都有認同，而認同也不只一個，而是很多個。認同可包括年齡層、性別、身高、體重、社會地位、職業、族群、使用的語言、宗教與信仰、政治取向、意識形態、興趣、….等等。有些認同不是很重要的，但有些認同對許多人而言是核心價值，是不可放棄，是誓死也要維護的。

在心理學上研究認同的角色最有名的可能就是艾力克‧艾力克森（Erik Erikson, 06/15/1902-05/12/1994）了。艾力克森提出人生發展的八個階段，每個階段都有每個階段的問題與挑戰，若沒有合理的解決則會產生問題。艾力克森所提的八個階段中最為人注意的是第五個階段，認同與角色混淆的問題（Identity vs. Role Confusion）。所以會受人注意是因為第五個階段發生在青少年時期（12-18歲），很容易發生問題的時期。而青少年問題也常是許多社會中主要的社會問題之一。

如前所述，大部分的認同不是很重要，但有些認同會成為核心價值，成為一種信仰，是意識形態與黨同伐異的基礎。在一個建國的途徑上，在新國家的成立後，建立一個全民能認同而具有內聚力的意識形態便成為一個要件。一個國家（state）要能穩定而求取生存下去，建立一個堅強的民族認同（nation）是不可或缺的。

18世紀以來，民族主義與民族國家的建立就於歐洲蓬勃的展開，也是現代國家的建立原則。這個趨勢於第一次世界大戰中，在美國總統威爾遜所提的十四原則下，更使民族自決蔚為風潮。而這個風潮於二次大戰後也開花結果到亞洲來。但，如前所述，民族主義在各地也不是均勻發展的。有些是先有民族主義而後有國家（如韓國、印尼、越南），有些則是先有國家的建立再談民族與認同（如馬來西亞、印度、與巴基斯坦）。這其中，巴基斯坦可說是個怪胎。巴基斯坦的建立是基於宗教的原因（伊斯蘭教）。不但如此，由提議到建國也不過只有七年的時間。而更奇特的是，最後推動這個夢想的實現的，最主要只是一個人而已。

李堅

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權力使人腐化是眾人皆知的。但說來所有的社會資源，如財富，社會地位，與聲名，也都會造成腐化。而在漢文化體系裡，多少由於過去的帝王掌握了一切的權力，錢財似乎更成為眾相追之的「腐化劑」。但這些社會資源也常常都是互為關聯的。已過世的加州名政治人物傑西‧恩魯（Jesse M. Unruh, 9/30/1922-8/4/1987）的政治名言是「金錢是政治的母乳」（money is the mother’s milk of politics）。也就是說，要了解政治運作，則應追循金錢的來源與去向（follow the money）。但即使在一個很開放的社會裡，金錢的流向也是很難掌握的，更何況是一個不開放或半開放的社會。

這種腐化的程度自然因社會而異。在專業人士受到腐化的情形中，有兩個層面是我們所需要考慮的：一個是專業的精神與訓練；一個是倫理問題，也就是善惡與是非的分辨。

現代社會講的是知識（尤其是專業知識）與就事論事的專業精神，而不是人際關係與背景。例如，法庭上的對抗是不應該考慮到親友關係，而應「就法論法」的，否則就應該迴避就。醫生看病人也是不應該考慮病人的政治與社會經濟背景，而應「就病論病」的。工程界及其他行業又何嘗不然。在台灣，專業的訓練與精神仍很不足，還差先進國家一大截。不只專業人員缺乏專業的知識、訓練、與精神，民間也普遍缺乏對專業人員的尊重。例如，台灣社會一般對死刑嫌疑犯的辯護律師充滿了偏見與歧視，說明了這種缺乏對專業精神的尊重。

但還有很重要的另一個層面是專業人員的倫理問題。而這也是在一個腐化的社會中相當缺乏的。我們看到的司法界的「有錢判生，無錢判死」，工程界的偷工減料，政府部門的不按規章行事與走後門、收紅包，醫生的紅包問題，教師的開補習班…等等，都反應出了倫理上的問題。在這些專業與社會的關係中，醫療可說來得特別的切身。因為我們一生不見得會遇到法律問題而上法庭，但我們一生大都需要看醫生。說來醫療也包含了「生老病死」四大苦，人生要逃醫療的手掌倒也不容易。說起來，醫療上的倫理問題便很切身了。

台灣的醫療倫理問題在前文已大略做了敘述。但說來醫療界的缺乏是非善惡的倫理觀是頗令人感傷的。因為醫生每天面對有苦難的病人，每天要治療處於脆弱地位而不知如何是好的病人，本應是最會有同情心與同理心（empathy）才對。但當醫生決定要站在非與惡的一邊時，病人的生死安危與病情便成為次要，而紅包的大小與利益的所得便成為主要。許多研究邪惡問題的學者也常將同理心的有無看成是正與邪的分辨點。也因為如此，同理心的原則（如己所不欲，勿施於人）也都存在於各個宗教與不同文化中，而被稱之為黃金律（golden rule）。不幸的是，由台灣醫療的一些問題來看，有些醫療人員缺乏同理心而選擇站在邪惡的一邊。

柯文哲是近年來台灣社會中很引人爭議的人物。早期其爭議性只是在於政治：一個在台灣土生土長的人怎麼會說「兩岸一家親」，「兩岸是命運共同體」，而去師法毛澤東呢？但近來我們也了解到他與美敦力的葉克膜之非比尋常的關係，及他也介入中國慘無人道的活摘器官的駭聞。柯文哲之走向邪惡之途，若以台大醫院過去的歷史點滴來看，卻也是有軌跡及脈絡可循，而多少沿著不是很遵守醫學倫理的傳統而延續下去的。

什麼是邪惡？這是哲學家與宗教家要探討的議題。社會上是有極少部分的人是屬於無惡不做而缺乏同理心的社會病態者（sociopathy與psychopath）。但大部分的邪惡人士都不屬於那種病態者，絕大部分所表現出來的都只是個平凡人。「邪惡的平庸性」（banality of evil）一詞是首先由艾任德（Hannah Arendt, 10/4/1906-12/4/1975）所提出。艾任德在觀察前納粹集中營的官員艾克曼（Adolf Eichmann, 3/19/1906-6/1/1962）的審判時，得到那個結論。因為艾克曼表現出來的只是一個聽命行事，精神正常，但缺乏同理心，而看起來極其平凡正常的一個普通人物。大部分邪惡的人都不是一個看起來有三頭六臂的惡魔，而只是一個看起來很普通的平凡人。

但往更深的一層來探討，邪惡其實也存在於每個人的心中。一個在越戰期間積極反戰的美國和尚，後來到前屠殺許多猶太人的納粹集中營（Auschwitz）尋訪時，在該地靜坐一段時間後領悟到，他若生於那個年代，也可能成為衞兵而站在邪惡的一方。俄國文豪索忍尼辛（Aleksandr Solzhenitsyn, 12/11/1918-8/3/2008 ）也說：善惡之別不是存在於國與國，社會階層，或不同政黨之間，而是存在於每個人的心中（….the line separating good and evil passes not between states nor between social classes nor between political parties, but right through every human heart, through all human hearts）。也就是說，善惡是存於一念之間。

受高等教育的柯文哲（及其同僚）之會走向邪途，說明了一個不講是非善惡倫理的腐敗社會的結果。聰明才智與所學只變成如何向社會巧取豪奪的手段，而非貢獻所學。在評論管中閔案時陳師孟談到：「在台灣，應該是清高的學術殿堂，才是藏污納垢的所在；反倒是後來踏出象牙塔，在政治界、社運圈裡，給我很多『乾淨』的經驗、美好的回憶」。（陳師孟：台大也是國民黨開的？12/29/2018）。常會聽到有人說：「士大夫無恥，是謂國恥」。但事實是，漢文化中大部分無恥的人不都是士大夫嗎？中國有這種國恥由來已久，也早已不知道恥為何物了。台灣還需要這種無恥的中原文化的影響嗎？還不應加緊建立自己的現代文化，並早早從事是非與善惡的倫理教育的推動，以求取台灣社會的清淨嗎？

（系列完）

李堅

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每一個醫療產品的開發，不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的，投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員，也要包括醫生，而時常也牽涉到病人的介入（要求特定的藥物或治療方式）。以這個角度來看，美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於，美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生（柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的）。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述，挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元（約227萬台幣），住院費用則平均是213,246美元（約661萬台幣）。葉克膜有不同的廠商與形式，價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看（Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000），小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物，除非是醫護人員，絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣，葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出，在2006與2011年間，美國葉克膜的使用成長了四倍（Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI，Jan-Feb 2015），但也有另一個研究指出，葉克膜在美國的使用因地而異，代表了這個科技的使用並沒有一個共識（Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018）。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間，共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示：平均住院天數是13天（2000）與17天（2010）。2000年的平均費用是604,317元台幣， 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要（Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015）。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克（cardiogenic shock, PCS）的治療來看，兩者在結果上並無差別（Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 ）。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後，健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年，台灣有1,701名病人使用葉克膜，其中一名病人就使用了116天的葉克膜，用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜，健保局的資料也顯示， 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生，比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣，占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的（Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017）。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」（Advance Health Care Directive），指示在臨終時要不要做積極的急救，或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看，台灣的醫療界顯然過於「積極」，而導致臨死的病人遭受不必要的苦難（Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014）。與歐美日本國家比起來，台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但，為什麼？

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷，問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示，十個醫生有九個不要（Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014）。一個澳洲的調查顯示，42%（75歲以下）與61%（75歲以上）的醫生反對他們臨終時被積極的急救（End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015）。

若是牽涉到自己的臨死，看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」？一個原因固然是醫生怕被告，必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題，但大都依遺囑及家屬所說為憑，較無法律責任。我們也知道尤其在台灣，也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢，少數是家屬（如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金），但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器，在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用，培訓，與推廣上，一路鋪的都是大量的金錢。對使用者（醫生）而言自有其既得利益（vested interest）的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下，金錢與利益也就會成為主導，而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下，我們也可以看出，是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅

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先進國家的醫療費用平均占GDP的11%（都有全民健保）。沒有全民健保的美國則占GDP的17.2%（2016年資料）。用美金來算是，其他國家每人每年花在醫療的費用約為五千多美元，美國人則花了10,224美元（2017年資料）。說來是相當龐大的費用。而隨著人口的老化，只會增，不會減。藥廠、醫療器材廠、及醫療人員（尤其是醫生）都是這個系統內的獲利者。全球最大醫療器材廠商的美敦力的故事則頗引人側目，顯露此醫療系統內不可告人的秘密。

美敦力在聯邦政府一連串的罰款及訴訟後，於2008年跌至谷底而思重新振作。2008年10月12日，美敦力向聯邦政府（DHHS）送出一份長達10頁的「廉政宣誓書」（Medtronic Code of Conduct），宣誓不再從事回扣，賄賂，及其他非法行徑。但筆跡未乾即一切照舊，而且變本加厲。看來那宣誓書有如妓女的貞操般之可信。美敦力後來的成長及「重操舊業」，有一大部分原因源於國外市場的開拓。這也可從2011年6月上任的主席兼執行長（Omar Isharak）看出來。新的執行長是個孟加拉出身的電機與醫療管理人才，多少表示了美敦力的強調國際路線。目前美敦力在160多個國家都有運作，台灣就有三個經銷商。2008年時 ，美敦力的營業額是一百三十億八千六百萬美元， 2018年時已達兩百九十九億五千三百萬美元。其中一半以上都由國外而來，成長速度驚人。但它在國外的手法如何呢？

日本政府於1992年11月逮捕了東京都立駒込病院的兩名醫生，因為這兩名醫生收美敦力81,000美元的回扣。2002年的華爾街日報也報導了，當時上海的博義醫療器材的員工指出，醫生的回扣是產品的15%，心臟科醫生每植一個美敦力的心律調整器則要收60美元到1200美元之間的回扣。上海市第十人民醫院的主任醫師（Xu Yawei）就施行了500個手術。而一般中國醫生都要求要有回扣（Peter Wanacott: Medical Companies See Troubling Side of Chinese Market, the Wall Street Journal, 10/21/2005）。

美敦力2008年的報表（10-Q）已被懷疑在德國、希臘、義大利、馬來西亞、波蘭、與土耳其，有賄賂醫生的嫌疑。但美國公司只要不賄賂到外國官員，則美國政府是難以啟動調查的。因為若賄賂外國官員則會觸犯1977年通過的「外國貪污行事法案」（FCPA, Foreign Corrupt Practices Act）。一般而言，美國公司在外國的做為難以接受美國法律的約束。

印度的檢查人員也發現美敦力（與嬌生，亞培等）在印度的售價高於進口價格的三倍（如支架由1099美元漲到2657美元），為的是滿足醫生的回扣（Arezu Sarvestani: Indian Media accuse Medtronic, Abbott, J&J of price-hikes, bribery. 9/16/2014）。由於印度人收入不高，美敦力也採取用免費心臟檢查的方式來「發現」心臟病，進而鼓勵美敦力（如心律調整器）產品的使用。若病人沒錢，則當起錢莊來提供病人的貸款（稱為Healthy Heart for All的方案）（國際記者調查同盟ICIJ: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. 11/25/2018）。

但國外市場的焦點自然是在中國。中國人口多，經濟已有改善。而在人口老化，抽菸人口多及環境污染下，老與病只會增加，而醫療市場是只會越來越大。2013年時，中國的醫療器材（Medtech）市場占全球的6%，排第四名（第一美國，40%；第二日本，12%；第三德國，8%）。但估計到2020年時，中國會躍升至第二，會占全球市場的12%（BCG: Winning in China’s Changing Medtech Market, 7/17/2014）。看來中國的醫療器材市場是前景一片大好，所需要的是打通政府的關節，建立行銷網（2014年時美敦力在中國已有七百個經銷商），取得醫療人員的｢合作｣。這也使美敦力自信滿滿（Benjamin Shobert: Medtronic’s China Ambitions. Forbes, 12/11/2014）。如前所述，中國醫生都要索回扣，也自然就會成為產品的推銷員。有廠商的策劃與推動，政府的許可，醫生的直接或間接地代為行銷，然後就等病人爭先恐後地接受「治療」而心存感恩。真可說是功德圓滿，皆大歡喜。

美敦力在台灣的分公司共有280名年員工，其網站不提資本額的資料。以CSIMarket的資料來看，2014年美敦力在亞太地區的營業額是26億美元（低於美國的92億美元與歐洲的43億美元），但比2010年的19億美元增加許多。2017年，亞太地區的營業額更提高至34億美元。美敦力在亞太地區的成績斐然固然源於公司｢在商言商｣與行銷的策劃，但也得到各該地政府（特別是中國）的讓其通關與醫療界的｢大力合作｣。在台灣我們看到了這麼一個美敦力的模範推銷商柯文哲。柯文哲不只在一次公開場合說：他是葉克膜的專家，常常到中國去賣葉克膜，所以他也是台商。在此順便一提的是柯文哲堅持使用美敦力的葉克膜。也多少由於柯文哲，葉克膜在台灣幾乎是家喻戶曉而流於濫用（下文討論）。柯文哲也誇稱中國醫生對葉克膜的使用都是他教出來的。果真如此，單就葉克膜一項，在台灣，尤其在中國，這一單項產品的銷售額量便相當驚人。那柯文哲可不成為美敦力的大盤經銷商。一個心律調整器的回扣都要1200美元了，一個葉克膜的回扣要多少？一個心律調整器的成本與安裝（開刀）要5000美元左右。但葉克膜產品各異而用途也不一。一個挪威的研究是手術費用中間值是73,122美元，住院費用的平均是213,246美元（V. Mishra et al: Cost of extracorporeal membrane oxygenation: Evidence from the Rikshospitalee University Hospital, Oslo, Norway. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2/1/2010）。說起來其實僅只是台商而已，大盤經銷商的柯文哲獲利多少？坊間報導均指出柯文哲到中國的機票、住宿、活動、及演講酬勞都由美敦力安排。再說柯文哲也於其論文中說「我們嘗試擴展ECMO至其他前人未嘗試的領域…」，那不指的是器官移殖是什麼（在下下文討論）。醫生藉由病人的苦難獲取暴利，並違反倫理而不顧人的生死苦難。柯文哲可說是更上（或更下）一層樓了。

李堅

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美國在過去較專注於大藥廠的違法與違規的問題。2009年，輝瑞（Pfizer）同意了政府23億美元的罰款。2012年，雅培（Abbot）同意繳15億美元的罰款。2013年，嬌生（Johnson & Johnson）繳了22億美元的罰款。一般而言，藥商也從此比較按規矩行事，而不再那麼骯髒齷齪。最近10幾年來，一般關注醫藥新聞的也將焦點逐漸轉向醫療器材製造商。這其中，行銷方式來勢洶洶，手法不是很乾淨，而許多產品也頗有問題的美敦力（Medtronic），也成為美國政府的主要｢關注｣對象之一（Sydney P. Freedberg and Scilla Alecci: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. ICIJ，國際記者調查同盟。11/25/2018）。不但美國政府處罰，內部有些員工也爆料（吹口哨）給政府。而因罰款太多，股東也要求部分賠償。但跡象顯示，美敦力不但沒有受到負面的影響，反而在擴張後升級成為全世界最大的醫藥器材製造商。

觀看過去十多年來，美敦力的醜聞相當多。這包括給醫生的回扣，掩蓋產品的問題，及作業上的違法與不合倫理等等。給醫生的回扣一般以「巨額稿費」（替產品在醫學期刊上發表有利美敦力產品的「研究報告」），安排旅遊渡假，安排醫學會的召開，及現金等形式的給付。紐約時報的一篇報導（Reed Abelson: Whistle-Blower Suit Says Device Maker Generously Rewards Doctors. 1/24/2006）就指出，在2006年過去的四年間，美敦力就賄賂醫生5000萬美元。威州一名醫生每年就拿40萬美元的「顧問費」。2006年7月18日，美敦力同意付美國司法部（DOJ, Department of Justice）4000萬美元的罰款。

美國司法部的處罰理由是因為美國政府經營有兩個醫療體系（Medicare and Medicaid），一個是老年人（65歲以上用Medicare），一個是窮人（Medicaid）。若不實的向這兩個醫療體系做申報，則政府可以基於「虛報法案」（False Claims Act）索取賠償。在1986到2006年間，司法部據此法案就已向與政府有商業來往的各民間公司行號索回了170億美元的罰款。在醫生回扣方面，美國於2009年通過了「醫生給付陽光法案」（Physician Payment Sunshine Act），規定公司如果給醫生超過100美元以上則要申報。若不申報，罰額可高達100萬美元。聯邦政府也設有網站公布資料（http: //www.CMS.GOV/openpayments/）。

2008年，美敦力又因給醫生的回扣而被罰7500萬美元。2011年12月12日，司法部發佈新聞（Minnesota-Based Medtronic Inc. Pays US $23.5 million to Settle Claims That Company Paid Kickbacks to Physicians）指出，美敦力因回扣問題同意政府2350萬美元的罰款。後來也因為回扣問題，司法部於2014年5月28日發佈新聞指出美敦力同意繳990萬美元的罰款。

前回的罰則中指出，美敦力給使用他們廠商的心律調整器（pacemaker）的醫生，每用一個給1000到2000美元的回扣。而在美敦力銷售頗成功而獲利甚高的脊椎開刀與骨植的產品上（INFUSE®Bone Graft，2002到2011年就賣出四十億美元），一個報導（Carolyn Thomas: Surgeons make millions on Medtronic payroll, The Ethical Nag, 10/28/2012）就指出，美敦力在15年內付給寫對美敦力有利的「醫學報告」（所謂的「醫學鬼書寫」medical ghostwriting）的醫生共兩億一千萬美元的「稿費」。一名從1996年就開始為美敦力「寫稿」的威州大學骨科醫生就拿了三千四百萬美元的「稿費」與「顧問費」。因為訴訟案太多而政府處罰也多，2012年，美敦力付主要股東8500萬美元已達成和解，平息股東之怨。

產品有問題而掩飾，給醫生回扣以促進行銷，看來廠商與醫生都雙雙獲利，但苦的是病人。不管是心律調整器的問題，脊椎開刀的植入（Infuse），或是胰島素幫浦（Medtronic Insulin Pump）的問題，少則功用不佳或失效，重則引起一些併發症，甚或死亡。以脊椎開刀的植入來看，在美國就有6000名病人提出訴訟，其中也有死亡的例子。有些是庭外和解，有些則對上公堂。其中950名病人平均各拿到23,000美元， 1000名病人共拿到2200萬美元。因為這個產品的缺陷，美敦力共付出3億美元。但就2002到2011的十年就賣出四十億美元來看，3億顯然不貴。

做生意是講成本效益的。產品的開發研究，生產，給醫生的回扣，及病人的訴訟與和解，說來都是成本。扣除掉成本顯然仍有餘利。倫理與道德不是企業界所提倡的。美敦力在這種「義無反顧」的精神下倒也｢越戰越勇｣。在一些併購下也於過去10年來成為全球最大的醫療器材製造商。2014年，更將公司總部由明尼蘇達州搬到愛爾蘭以避稅。

以一些公開的資料來看，美敦力由2000年以來共被政府罰了一億三千兩百萬美元（Violation Tracker, Good Jobs First）。從2013年8月到2016年12月，美敦力共付給美國境內的醫生四億六千九百六十萬美元（ProPublica, Dollars for Docs）。以2018年的第一季來看，美敦力就付出了1570萬美元給醫生的回扣（Thomas Sullivan: Physician Payment Sunshine: Medtronic Reports Physician Payments. 5/4/2018）。這些都是基於公開的資料而得來的，靠的是「虛報法案」與「醫生給付陽光法案」的法條。許多私下或暗中的當然難以查據。而這也反應到美敦力在國外的所作所為，對美國政府而言是鞭長莫及而高深莫測的。這尤其是到一些原本就有貪污腐敗傳統的社會中去，更會使美敦力如魚得水而與當地的腐敗政府、廠商、與醫生｢同甘共樂｣的｢合歡｣起來。

李堅

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