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先進國家的醫療費用平均占GDP的11%（都有全民健保）。沒有全民健保的美國則占GDP的17.2%（2016年資料）。用美金來算是，其他國家每人每年花在醫療的費用約為五千多美元，美國人則花了10,224美元（2017年資料）。說來是相當龐大的費用。而隨著人口的老化，只會增，不會減。藥廠、醫療器材廠、及醫療人員（尤其是醫生）都是這個系統內的獲利者。全球最大醫療器材廠商的美敦力的故事則頗引人側目，顯露此醫療系統內不可告人的秘密。

美敦力在聯邦政府一連串的罰款及訴訟後，於2008年跌至谷底而思重新振作。2008年10月12日，美敦力向聯邦政府（DHHS）送出一份長達10頁的「廉政宣誓書」（Medtronic Code of Conduct），宣誓不再從事回扣，賄賂，及其他非法行徑。但筆跡未乾即一切照舊，而且變本加厲。看來那宣誓書有如妓女的貞操般之可信。美敦力後來的成長及「重操舊業」，有一大部分原因源於國外市場的開拓。這也可從2011年6月上任的主席兼執行長（Omar Isharak）看出來。新的執行長是個孟加拉出身的電機與醫療管理人才，多少表示了美敦力的強調國際路線。目前美敦力在160多個國家都有運作，台灣就有三個經銷商。2008年時 ，美敦力的營業額是一百三十億八千六百萬美元， 2018年時已達兩百九十九億五千三百萬美元。其中一半以上都由國外而來，成長速度驚人。但它在國外的手法如何呢？

日本政府於1992年11月逮捕了東京都立駒込病院的兩名醫生，因為這兩名醫生收美敦力81,000美元的回扣。2002年的華爾街日報也報導了，當時上海的博義醫療器材的員工指出，醫生的回扣是產品的15%，心臟科醫生每植一個美敦力的心律調整器則要收60美元到1200美元之間的回扣。上海市第十人民醫院的主任醫師（Xu Yawei）就施行了500個手術。而一般中國醫生都要求要有回扣（Peter Wanacott: Medical Companies See Troubling Side of Chinese Market, the Wall Street Journal, 10/21/2005）。

美敦力2008年的報表（10-Q）已被懷疑在德國、希臘、義大利、馬來西亞、波蘭、與土耳其，有賄賂醫生的嫌疑。但美國公司只要不賄賂到外國官員，則美國政府是難以啟動調查的。因為若賄賂外國官員則會觸犯1977年通過的「外國貪污行事法案」（FCPA, Foreign Corrupt Practices Act）。一般而言，美國公司在外國的做為難以接受美國法律的約束。

印度的檢查人員也發現美敦力（與嬌生，亞培等）在印度的售價高於進口價格的三倍（如支架由1099美元漲到2657美元），為的是滿足醫生的回扣（Arezu Sarvestani: Indian Media accuse Medtronic, Abbott, J&J of price-hikes, bribery. 9/16/2014）。由於印度人收入不高，美敦力也採取用免費心臟檢查的方式來「發現」心臟病，進而鼓勵美敦力（如心律調整器）產品的使用。若病人沒錢，則當起錢莊來提供病人的貸款（稱為Healthy Heart for All的方案）（國際記者調查同盟ICIJ: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. 11/25/2018）。

但國外市場的焦點自然是在中國。中國人口多，經濟已有改善。而在人口老化，抽菸人口多及環境污染下，老與病只會增加，而醫療市場是只會越來越大。2013年時，中國的醫療器材（Medtech）市場占全球的6%，排第四名（第一美國，40%；第二日本，12%；第三德國，8%）。但估計到2020年時，中國會躍升至第二，會占全球市場的12%（BCG: Winning in China’s Changing Medtech Market, 7/17/2014）。看來中國的醫療器材市場是前景一片大好，所需要的是打通政府的關節，建立行銷網（2014年時美敦力在中國已有七百個經銷商），取得醫療人員的｢合作｣。這也使美敦力自信滿滿（Benjamin Shobert: Medtronic’s China Ambitions. Forbes, 12/11/2014）。如前所述，中國醫生都要索回扣，也自然就會成為產品的推銷員。有廠商的策劃與推動，政府的許可，醫生的直接或間接地代為行銷，然後就等病人爭先恐後地接受「治療」而心存感恩。真可說是功德圓滿，皆大歡喜。

美敦力在台灣的分公司共有280名年員工，其網站不提資本額的資料。以CSIMarket的資料來看，2014年美敦力在亞太地區的營業額是26億美元（低於美國的92億美元與歐洲的43億美元），但比2010年的19億美元增加許多。2017年，亞太地區的營業額更提高至34億美元。美敦力在亞太地區的成績斐然固然源於公司｢在商言商｣與行銷的策劃，但也得到各該地政府（特別是中國）的讓其通關與醫療界的｢大力合作｣。在台灣我們看到了這麼一個美敦力的模範推銷商柯文哲。柯文哲不只在一次公開場合說：他是葉克膜的專家，常常到中國去賣葉克膜，所以他也是台商。在此順便一提的是柯文哲堅持使用美敦力的葉克膜。也多少由於柯文哲，葉克膜在台灣幾乎是家喻戶曉而流於濫用（下文討論）。柯文哲也誇稱中國醫生對葉克膜的使用都是他教出來的。果真如此，單就葉克膜一項，在台灣，尤其在中國，這一單項產品的銷售額量便相當驚人。那柯文哲可不成為美敦力的大盤經銷商。一個心律調整器的回扣都要1200美元了，一個葉克膜的回扣要多少？一個心律調整器的成本與安裝（開刀）要5000美元左右。但葉克膜產品各異而用途也不一。一個挪威的研究是手術費用中間值是73,122美元，住院費用的平均是213,246美元（V. Mishra et al: Cost of extracorporeal membrane oxygenation: Evidence from the Rikshospitalee University Hospital, Oslo, Norway. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2/1/2010）。說起來其實僅只是台商而已，大盤經銷商的柯文哲獲利多少？坊間報導均指出柯文哲到中國的機票、住宿、活動、及演講酬勞都由美敦力安排。再說柯文哲也於其論文中說「我們嘗試擴展ECMO至其他前人未嘗試的領域…」，那不指的是器官移殖是什麼（在下下文討論）。醫生藉由病人的苦難獲取暴利，並違反倫理而不顧人的生死苦難。柯文哲可說是更上（或更下）一層樓了。

李堅

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美國在過去較專注於大藥廠的違法與違規的問題。2009年，輝瑞（Pfizer）同意了政府23億美元的罰款。2012年，雅培（Abbot）同意繳15億美元的罰款。2013年，嬌生（Johnson & Johnson）繳了22億美元的罰款。一般而言，藥商也從此比較按規矩行事，而不再那麼骯髒齷齪。最近10幾年來，一般關注醫藥新聞的也將焦點逐漸轉向醫療器材製造商。這其中，行銷方式來勢洶洶，手法不是很乾淨，而許多產品也頗有問題的美敦力（Medtronic），也成為美國政府的主要｢關注｣對象之一（Sydney P. Freedberg and Scilla Alecci: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. ICIJ，國際記者調查同盟。11/25/2018）。不但美國政府處罰，內部有些員工也爆料（吹口哨）給政府。而因罰款太多，股東也要求部分賠償。但跡象顯示，美敦力不但沒有受到負面的影響，反而在擴張後升級成為全世界最大的醫藥器材製造商。

觀看過去十多年來，美敦力的醜聞相當多。這包括給醫生的回扣，掩蓋產品的問題，及作業上的違法與不合倫理等等。給醫生的回扣一般以「巨額稿費」（替產品在醫學期刊上發表有利美敦力產品的「研究報告」），安排旅遊渡假，安排醫學會的召開，及現金等形式的給付。紐約時報的一篇報導（Reed Abelson: Whistle-Blower Suit Says Device Maker Generously Rewards Doctors. 1/24/2006）就指出，在2006年過去的四年間，美敦力就賄賂醫生5000萬美元。威州一名醫生每年就拿40萬美元的「顧問費」。2006年7月18日，美敦力同意付美國司法部（DOJ, Department of Justice）4000萬美元的罰款。

美國司法部的處罰理由是因為美國政府經營有兩個醫療體系（Medicare and Medicaid），一個是老年人（65歲以上用Medicare），一個是窮人（Medicaid）。若不實的向這兩個醫療體系做申報，則政府可以基於「虛報法案」（False Claims Act）索取賠償。在1986到2006年間，司法部據此法案就已向與政府有商業來往的各民間公司行號索回了170億美元的罰款。在醫生回扣方面，美國於2009年通過了「醫生給付陽光法案」（Physician Payment Sunshine Act），規定公司如果給醫生超過100美元以上則要申報。若不申報，罰額可高達100萬美元。聯邦政府也設有網站公布資料（http: //www.CMS.GOV/openpayments/）。

2008年，美敦力又因給醫生的回扣而被罰7500萬美元。2011年12月12日，司法部發佈新聞（Minnesota-Based Medtronic Inc. Pays US $23.5 million to Settle Claims That Company Paid Kickbacks to Physicians）指出，美敦力因回扣問題同意政府2350萬美元的罰款。後來也因為回扣問題，司法部於2014年5月28日發佈新聞指出美敦力同意繳990萬美元的罰款。

前回的罰則中指出，美敦力給使用他們廠商的心律調整器（pacemaker）的醫生，每用一個給1000到2000美元的回扣。而在美敦力銷售頗成功而獲利甚高的脊椎開刀與骨植的產品上（INFUSE®Bone Graft，2002到2011年就賣出四十億美元），一個報導（Carolyn Thomas: Surgeons make millions on Medtronic payroll, The Ethical Nag, 10/28/2012）就指出，美敦力在15年內付給寫對美敦力有利的「醫學報告」（所謂的「醫學鬼書寫」medical ghostwriting）的醫生共兩億一千萬美元的「稿費」。一名從1996年就開始為美敦力「寫稿」的威州大學骨科醫生就拿了三千四百萬美元的「稿費」與「顧問費」。因為訴訟案太多而政府處罰也多，2012年，美敦力付主要股東8500萬美元已達成和解，平息股東之怨。

產品有問題而掩飾，給醫生回扣以促進行銷，看來廠商與醫生都雙雙獲利，但苦的是病人。不管是心律調整器的問題，脊椎開刀的植入（Infuse），或是胰島素幫浦（Medtronic Insulin Pump）的問題，少則功用不佳或失效，重則引起一些併發症，甚或死亡。以脊椎開刀的植入來看，在美國就有6000名病人提出訴訟，其中也有死亡的例子。有些是庭外和解，有些則對上公堂。其中950名病人平均各拿到23,000美元， 1000名病人共拿到2200萬美元。因為這個產品的缺陷，美敦力共付出3億美元。但就2002到2011的十年就賣出四十億美元來看，3億顯然不貴。

做生意是講成本效益的。產品的開發研究，生產，給醫生的回扣，及病人的訴訟與和解，說來都是成本。扣除掉成本顯然仍有餘利。倫理與道德不是企業界所提倡的。美敦力在這種「義無反顧」的精神下倒也｢越戰越勇｣。在一些併購下也於過去10年來成為全球最大的醫療器材製造商。2014年，更將公司總部由明尼蘇達州搬到愛爾蘭以避稅。

以一些公開的資料來看，美敦力由2000年以來共被政府罰了一億三千兩百萬美元（Violation Tracker, Good Jobs First）。從2013年8月到2016年12月，美敦力共付給美國境內的醫生四億六千九百六十萬美元（ProPublica, Dollars for Docs）。以2018年的第一季來看，美敦力就付出了1570萬美元給醫生的回扣（Thomas Sullivan: Physician Payment Sunshine: Medtronic Reports Physician Payments. 5/4/2018）。這些都是基於公開的資料而得來的，靠的是「虛報法案」與「醫生給付陽光法案」的法條。許多私下或暗中的當然難以查據。而這也反應到美敦力在國外的所作所為，對美國政府而言是鞭長莫及而高深莫測的。這尤其是到一些原本就有貪污腐敗傳統的社會中去，更會使美敦力如魚得水而與當地的腐敗政府、廠商、與醫生｢同甘共樂｣的｢合歡｣起來。

李堅

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