台灣醫療界的二三事之四 美敦力的運作:國際版 —–手法一樣只是政府不同

先進國家的醫療費用平均占GDP的11%(都有全民健保)。沒有全民健保的美國則占GDP的17.2%(2016年資料)。用美金來算是,其他國家每人每年花在醫療的費用約為五千多美元,美國人則花了10,224美元(2017年資料)。說來是相當龐大的費用。而隨著人口的老化,只會增,不會減。藥廠、醫療器材廠、及醫療人員(尤其是醫生)都是這個系統內的獲利者。全球最大醫療器材廠商的美敦力的故事則頗引人側目,顯露此醫療系統內不可告人的秘密。

美敦力在聯邦政府一連串的罰款及訴訟後,於2008年跌至谷底而思重新振作。2008年10月12日,美敦力向聯邦政府(DHHS)送出一份長達10頁的「廉政宣誓書」(Medtronic Code of Conduct),宣誓不再從事回扣,賄賂,及其他非法行徑。但筆跡未乾即一切照舊,而且變本加厲。看來那宣誓書有如妓女的貞操般之可信。美敦力後來的成長及「重操舊業」,有一大部分原因源於國外市場的開拓。這也可從2011年6月上任的主席兼執行長(Omar Isharak)看出來。新的執行長是個孟加拉出身的電機與醫療管理人才,多少表示了美敦力的強調國際路線。目前美敦力在160多個國家都有運作,台灣就有三個經銷商。2008年時 ,美敦力的營業額是一百三十億八千六百萬美元, 2018年時已達兩百九十九億五千三百萬美元。其中一半以上都由國外而來,成長速度驚人。但它在國外的手法如何呢?

日本政府於1992年11月逮捕了東京都立駒込病院的兩名醫生,因為這兩名醫生收美敦力81,000美元的回扣。2002年的華爾街日報也報導了,當時上海的博義醫療器材的員工指出,醫生的回扣是產品的15%,心臟科醫生每植一個美敦力的心律調整器則要收60美元到1200美元之間的回扣。上海市第十人民醫院的主任醫師(Xu Yawei)就施行了500個手術。而一般中國醫生都要求要有回扣(Peter Wanacott: Medical Companies See Troubling Side of Chinese Market, the Wall Street Journal, 10/21/2005)。

美敦力2008年的報表(10-Q)已被懷疑在德國、希臘、義大利、馬來西亞、波蘭、與土耳其,有賄賂醫生的嫌疑。但美國公司只要不賄賂到外國官員,則美國政府是難以啟動調查的。因為若賄賂外國官員則會觸犯1977年通過的「外國貪污行事法案」(FCPA, Foreign Corrupt Practices Act)。一般而言,美國公司在外國的做為難以接受美國法律的約束。

印度的檢查人員也發現美敦力(與嬌生,亞培等)在印度的售價高於進口價格的三倍(如支架由1099美元漲到2657美元),為的是滿足醫生的回扣(Arezu Sarvestani: Indian Media accuse Medtronic, Abbott, J&J of price-hikes, bribery. 9/16/2014)。由於印度人收入不高,美敦力也採取用免費心臟檢查的方式來「發現」心臟病,進而鼓勵美敦力(如心律調整器)產品的使用。若病人沒錢,則當起錢莊來提供病人的貸款(稱為Healthy Heart for All的方案)(國際記者調查同盟ICIJ: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. 11/25/2018)。

但國外市場的焦點自然是在中國。中國人口多,經濟已有改善。而在人口老化,抽菸人口多及環境污染下,老與病只會增加,而醫療市場是只會越來越大。2013年時,中國的醫療器材(Medtech)市場占全球的6%,排第四名(第一美國,40%;第二日本,12%;第三德國,8%)。但估計到2020年時,中國會躍升至第二,會占全球市場的12%(BCG: Winning in China’s Changing Medtech Market, 7/17/2014)。看來中國的醫療器材市場是前景一片大好,所需要的是打通政府的關節,建立行銷網(2014年時美敦力在中國已有七百個經銷商),取得醫療人員的「合作」。這也使美敦力自信滿滿(Benjamin Shobert: Medtronic’s China Ambitions. Forbes, 12/11/2014)。如前所述,中國醫生都要索回扣,也自然就會成為產品的推銷員。有廠商的策劃與推動,政府的許可,醫生的直接或間接地代為行銷,然後就等病人爭先恐後地接受「治療」而心存感恩。真可說是功德圓滿,皆大歡喜。

美敦力在台灣的分公司共有280名年員工,其網站不提資本額的資料。以CSIMarket的資料來看,2014年美敦力在亞太地區的營業額是26億美元(低於美國的92億美元與歐洲的43億美元),但比2010年的19億美元增加許多。2017年,亞太地區的營業額更提高至34億美元。美敦力在亞太地區的成績斐然固然源於公司「在商言商」與行銷的策劃,但也得到各該地政府(特別是中國)的讓其通關與醫療界的「大力合作」。在台灣我們看到了這麼一個美敦力的模範推銷商柯文哲。柯文哲不只在一次公開場合說:他是葉克膜的專家,常常到中國去賣葉克膜,所以他也是台商。在此順便一提的是柯文哲堅持使用美敦力的葉克膜。也多少由於柯文哲,葉克膜在台灣幾乎是家喻戶曉而流於濫用(下文討論)。柯文哲也誇稱中國醫生對葉克膜的使用都是他教出來的。果真如此,單就葉克膜一項,在台灣,尤其在中國,這一單項產品的銷售額量便相當驚人。那柯文哲可不成為美敦力的大盤經銷商。一個心律調整器的回扣都要1200美元了,一個葉克膜的回扣要多少?一個心律調整器的成本與安裝(開刀)要5000美元左右。但葉克膜產品各異而用途也不一。一個挪威的研究是手術費用中間值是73,122美元,住院費用的平均是213,246美元(V. Mishra et al: Cost of extracorporeal membrane oxygenation: Evidence from the Rikshospitalee University Hospital, Oslo, Norway. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2/1/2010)。說起來其實僅只是台商而已,大盤經銷商的柯文哲獲利多少?坊間報導均指出柯文哲到中國的機票、住宿、活動、及演講酬勞都由美敦力安排。再說柯文哲也於其論文中說「我們嘗試擴展ECMO至其他前人未嘗試的領域…」,那不指的是器官移殖是什麼(在下下文討論)。醫生藉由病人的苦難獲取暴利,並違反倫理而不顧人的生死苦難。柯文哲可說是更上(或更下)一層樓了。

李堅

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台灣醫療界的二三事之三 醫療器材商由幕後到幕前 —–美敦力的運作:美國版

美國在過去較專注於大藥廠的違法與違規的問題。2009年,輝瑞(Pfizer)同意了政府23億美元的罰款。2012年,雅培(Abbot)同意繳15億美元的罰款。2013年,嬌生(Johnson & Johnson)繳了22億美元的罰款。一般而言,藥商也從此比較按規矩行事,而不再那麼骯髒齷齪。最近10幾年來,一般關注醫藥新聞的也將焦點逐漸轉向醫療器材製造商。這其中,行銷方式來勢洶洶,手法不是很乾淨,而許多產品也頗有問題的美敦力(Medtronic),也成為美國政府的主要「關注」對象之一(Sydney P. Freedberg and Scilla Alecci: Medtech Giant Pushes Boundaries As Casualties Mount And Sales Soar. ICIJ,國際記者調查同盟。11/25/2018)。不但美國政府處罰,內部有些員工也爆料(吹口哨)給政府。而因罰款太多,股東也要求部分賠償。但跡象顯示,美敦力不但沒有受到負面的影響,反而在擴張後升級成為全世界最大的醫藥器材製造商。

觀看過去十多年來,美敦力的醜聞相當多。這包括給醫生的回扣,掩蓋產品的問題,及作業上的違法與不合倫理等等。給醫生的回扣一般以「巨額稿費」(替產品在醫學期刊上發表有利美敦力產品的「研究報告」),安排旅遊渡假,安排醫學會的召開,及現金等形式的給付。紐約時報的一篇報導(Reed Abelson: Whistle-Blower Suit Says Device Maker Generously Rewards Doctors. 1/24/2006)就指出,在2006年過去的四年間,美敦力就賄賂醫生5000萬美元。威州一名醫生每年就拿40萬美元的「顧問費」。2006年7月18日,美敦力同意付美國司法部(DOJ, Department of Justice)4000萬美元的罰款。

美國司法部的處罰理由是因為美國政府經營有兩個醫療體系(Medicare and Medicaid),一個是老年人(65歲以上用Medicare),一個是窮人(Medicaid)。若不實的向這兩個醫療體系做申報,則政府可以基於「虛報法案」(False Claims Act)索取賠償。在1986到2006年間,司法部據此法案就已向與政府有商業來往的各民間公司行號索回了170億美元的罰款。在醫生回扣方面,美國於2009年通過了「醫生給付陽光法案」(Physician Payment Sunshine Act),規定公司如果給醫生超過100美元以上則要申報。若不申報,罰額可高達100萬美元。聯邦政府也設有網站公布資料(http: //www.CMS.GOV/openpayments/)。

2008年,美敦力又因給醫生的回扣而被罰7500萬美元。2011年12月12日,司法部發佈新聞(Minnesota-Based Medtronic Inc. Pays US $23.5 million to Settle Claims That Company Paid Kickbacks to Physicians)指出,美敦力因回扣問題同意政府2350萬美元的罰款。後來也因為回扣問題,司法部於2014年5月28日發佈新聞指出美敦力同意繳990萬美元的罰款。

前回的罰則中指出,美敦力給使用他們廠商的心律調整器(pacemaker)的醫生,每用一個給1000到2000美元的回扣。而在美敦力銷售頗成功而獲利甚高的脊椎開刀與骨植的產品上(INFUSE®Bone Graft,2002到2011年就賣出四十億美元),一個報導(Carolyn Thomas: Surgeons make millions on Medtronic payroll, The Ethical Nag, 10/28/2012)就指出,美敦力在15年內付給寫對美敦力有利的「醫學報告」(所謂的「醫學鬼書寫」medical ghostwriting)的醫生共兩億一千萬美元的「稿費」。一名從1996年就開始為美敦力「寫稿」的威州大學骨科醫生就拿了三千四百萬美元的「稿費」與「顧問費」。因為訴訟案太多而政府處罰也多,2012年,美敦力付主要股東8500萬美元已達成和解,平息股東之怨。

產品有問題而掩飾,給醫生回扣以促進行銷,看來廠商與醫生都雙雙獲利,但苦的是病人。不管是心律調整器的問題,脊椎開刀的植入(Infuse),或是胰島素幫浦(Medtronic Insulin Pump)的問題,少則功用不佳或失效,重則引起一些併發症,甚或死亡。以脊椎開刀的植入來看,在美國就有6000名病人提出訴訟,其中也有死亡的例子。有些是庭外和解,有些則對上公堂。其中950名病人平均各拿到23,000美元, 1000名病人共拿到2200萬美元。因為這個產品的缺陷,美敦力共付出3億美元。但就2002到2011的十年就賣出四十億美元來看,3億顯然不貴。

做生意是講成本效益的。產品的開發研究,生產,給醫生的回扣,及病人的訴訟與和解,說來都是成本。扣除掉成本顯然仍有餘利。倫理與道德不是企業界所提倡的。美敦力在這種「義無反顧」的精神下倒也「越戰越勇」。在一些併購下也於過去10年來成為全球最大的醫療器材製造商。2014年,更將公司總部由明尼蘇達州搬到愛爾蘭以避稅。

以一些公開的資料來看,美敦力由2000年以來共被政府罰了一億三千兩百萬美元(Violation Tracker, Good Jobs First)。從2013年8月到2016年12月,美敦力共付給美國境內的醫生四億六千九百六十萬美元(ProPublica, Dollars for Docs)。以2018年的第一季來看,美敦力就付出了1570萬美元給醫生的回扣(Thomas Sullivan: Physician Payment Sunshine: Medtronic Reports Physician Payments. 5/4/2018)。這些都是基於公開的資料而得來的,靠的是「虛報法案」與「醫生給付陽光法案」的法條。許多私下或暗中的當然難以查據。而這也反應到美敦力在國外的所作所為,對美國政府而言是鞭長莫及而高深莫測的。這尤其是到一些原本就有貪污腐敗傳統的社會中去,更會使美敦力如魚得水而與當地的腐敗政府、廠商、與醫生「同甘共樂」的「合歡」起來。

李堅