台灣醫療界的二三事之二 台灣醫界的紅包問題 —–由當年的偷偷摸摸到今天的明目張膽

醫生在社會上一般是高收入的一群。除了正常的收入高外,醫生也常常有外快。這外快一般大可分為兩類:一類是由藥商與醫療器材商而來,一類是病人的「紅包」。藥商與醫療器材商給醫生的,說明白一點就是回扣。但大都以明的方式去掩飾暗的:如旅遊的安排,飯局的安排,寫對藥商與醫療器材有利的醫學報告的「稿費」,研究計劃…等等,當然也有現金的付與。這種形式的外快在許多國家都有,防不勝防(下文討論)。病人給醫生的紅包則是在台灣相當氾濫的公開秘密,而也頗為人所詬病。日本病人送禮品給醫生很普遍,但不是送紅包。美國病人頂多送感謝卡,要送禮也有規定(如不能超過50美元)。在美國多少也有那麼個不成文的規定:上級或收入較高的人可以送禮給下級或收入較低的人,因為那代表感謝屬下的盡力盡責。反之則很有問題,因為那代表了有條件的交換(quid pro quo)。

台大醫院紅包的猖獗是有名的。這個問題是什麼時候產生的?有人說日治時代的台灣醫界就有收紅包的「習俗」,筆者不得而知。但在探討台灣醫界的紅包之前,我們無妨先看是否有外在因素促成台大醫院紅包問題的嚴重。也就是說,醫生是否沒有紅包便難以生存。在相當的一個程度上早期台大醫院因以本省人為主,相當受國民黨的歧視。台大醫院在缺乏政府補助下得靠自給自足,也因而門診及住院成為醫院的主要收入來源。一個教學醫院變成連小病都要看。另一方面,國民黨則大力扶持當年以外省系統為主的榮民醫院。當年台大普通教室有個榮民工友跟我說,國民黨撤退來台有大堆軍人要養。不但負擔重,也怕軍人太多成為社會問題,因而在美國的補助下進行裁軍。每一個自願退伍的人美國給美金400元。但安排作業的國民黨則只給每人新台幣400元 ,從中拿了美金390元。這些錢後來就用於榮民醫院的建設等等。60年代家兄因急診被送到榮總開刀,筆者到醫院一看是頗新穎,但空空蕩蕩,只有幾個老芋仔在病房中。台大醫院最後是在李登輝上台後才受到政府的重視的。

當年有這個外因自然導致台大醫院的財政困窘,而薪資可能也比不上榮總。許多教授級的醫生也都在外兼差開診所。說起來以一個教授之尊而計較於鍿銖未免可憐,可悲,也可恥。但有必要嗎?當年馬偕醫生也有在外開業的問題。那時當院長的羅慧夫則「夜巡」醫院醫師的住宅。若發現有開業者,則叫他們明天不用再回院上班了。

當年台灣經濟情況不是很良好,要說台大醫院的醫生窮,社會大眾應該更窮吧。在外開業兼差固然不妥,但更不妥的是紅包的收受。台大醫院的紅包是一個公開的秘密。上至院長,下至工友都知道有這個問題的存在。在校期間, 筆者聽過有為了要針對醫院醫生在外開業問題的處理辦法(給不開業奬金,但施行效果不佳),但就從來沒聽過說要如何處理紅包氾濫的問題。要不是說這是一個台灣文化根深蒂固的傳統(如一些民間習俗),則就是說這是一個龐大的共犯結構,當事人當然無法處理。

在美國當學生的時代曾聽過一個親國民黨的室友說:紅包是一個好制度。因為紅包的打點使一切事情都容易過關,變得相當有效率。在美國求學的這個朋友有這種想法頗令人詫異。沒有紅包文化的美國不是很有行政效率嗎?紅包的存在不是打亂了整個制度在倫理上及法規下的正當運作嗎?因為送紅包的得到優先處理,而大紅包更優於小紅包。原來的秩序或次序不都被打亂了嗎?更別提醫界倫理的墮落與「見錢思齊」的自我作賤了。

病人送紅包的手法與四處打聽「行情」的作風也成為「紅包文化」中的一個次文化。對於病人及家屬來說,有病本就痛苦,但治病卻要多經此一折磨,真是苦上加苦。一般而言,紅包大都牽涉到外科系統。因為病人希望開刀能順利,術後照顧能良好而送紅包的。那醫生與黑道收保護費的作風與文化有何不同。

近年來醫界的回扣與紅包文化也開始浮上台面而公開化了。台大醫院很早就訂定「台灣大學附設醫院學術研究支援專款管理要點」來處理回扣與紅包問題。柯文哲的「外科加護醫療經費(MG149)」即據此而成立。許多大醫院也紛紛成立「基金會」,指示病人「捐款」到該基金會,共享者則是這些外科醫生。另外一些奇怪的名目,如長庚的所謂「非值班時間醫師出勤費」則是「指定醫師費」。對那一陣子沸沸揚揚的MG149而言,台大醫院退休教授謝炎堯則說「這是歷史共業,源自於紅包文化」(「MG149是啥?台大醫:源日據時代紅包文化。東森新聞9/13/2014;晴天社會福利協會:長庚打開潘朵拉盒子  醫改會憂紅包文化合法化12/15/2018)。

台灣醫界的紅包問題看來似乎頗為廣泛與深入台灣的醫療文化之中。我們了解的是,似乎沒有很多人(內部或外部)要去探討這個問題的存在與解決方法。好像紅包問題很正常而不是一個問題似的。台灣醫界的是非觀與倫理觀念顯然很有問題。想起前一陣子用電話訪問了1947年第一位進入台大醫學院的女性楊蘭芬時,楊蘭芬表示戰前日本培養醫生相當重視人品的教育與養成,強調「要先做人,才能做醫生」。戰前她聽也沒聽說過有醫療糾紛的。紅包問題是台灣醫界的污點,但可能較少人知道而也相當嚴重的是,醫界與藥商及醫療器材商的利益勾結問題。尤其是醫療器材,所牽涉到的金額數量是相當驚人的(下文討論)。

李堅

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台灣醫療界的二三事之一 倫理、紀律、敬業、與自治的需要 —–回想四十多年前的台大醫院

七十年代第一次到外科病房見習,印象最深刻的是有不少因術後併發症而留在病房中的。其中一些病人身體插有不少管線,看來頗令人觸目驚心。當時也知道其中一些人可能會不久人世。那可真是一個痛苦的死亡過程。雖然當年台大醫院的手術絶大部分都是成功的,但一些失敗的例子總是令人印象良深。

手術的併發症可能源於術後的照顧不良,也可能源於手術的缺失與過錯,而過錯也可能源於無心或疏忽,甚至是嚴重過失(gross negligence)。當實習醫師時見證到了那一幕令我難以忘懷的慘劇。

大部分的非急診手術(elective surgery)一般都為主治醫師級以上的外科醫生拿下(因為病人的指定與要求)。若大醫師不肯教或放手的話,住院醫師難以有練刀的機會。而一般也都等急診送上門來的病人,住院醫師才有主刀的機會。也就在那麼一次值班中,遇到有個因車禍重傷而大量失血的年輕人被送到台大急診室。住院醫師們都興奮的忙碌了起來,一面開刀一面大談外科的政治。因為病人大量失血,為了要加速輸血,麻醉醫師也將空氣灌入輸血袋中加壓,以增加輸血的速度。開刀開到一半,主刀的總住院醫師突然停止談笑而沉默了下來,因為他突然發現病人的身體內摸起來都是氣泡的劈裂聲。放眼一看,輸血袋中早已沒有血液,只有空氣。也就是說,大量空氣已被灌入病人的身體中。說起來,這是麻醉師的嚴重過失。病人也因而死於手術枱上。

第二天清晨,外科總住院醫師在外科大大小小醫生都在場的會報上,據實報告了前一天晚上所發生的「意外」。可能是那個時代的不同背景,但大家似乎都「默然接受」,好像這是一場不幸但難以避免的意外似的。沒有人提起要做內部的檢討,更別說那應該是一場嚴重醫療過失的刑事案件(過失殺人)了。

當年在台大醫院也聽過其他一些重大醫療過失的案件,有些是上了法院。但因筆者沒有親身經歷過其他重大過失,難以評論。

也在那之前,台大的器官移殖也開始進行。李俊仁於1968年完成亞洲第一例活體腎臟移植的手術, 1969年完成首例屍體腎臟移植手術。台大接下來也發展出同時進行心、肝、腎、肺、胰臟等器官的移植(台大醫院器官移植團隊,單位詳細介紹。見團隊網站)。而也在七十年代時,筆者上了李俊仁教授的一堂課。

在講解腎臟移植的那一堂課上, 筆者印象良深的是李俊仁秀出了一張幻燈片。照片中是一名東南亞的華僑躺坐在病床上,站在他旁邊是一名東南亞人,瘦瘦小小而皮膚黝黑,看起來好像是未成年人的模樣。李俊仁講解說,那名東南亞人是那名華僑帶來台灣做「捐」他腎臟移植用的。那時的李俊仁因腎臟移植在報刊上登載而小有名氣,也不奇怪會有東南亞的華僑慕名而來。手術的結果李俊仁說並沒有成功(記得說是排斥)。當年看那張照片,我的腦海中所浮起的印象是:看來似乎是那名華僑用金錢收買捐腎者。因為看起來兩人不是近親也可能非遠親,而要說那名東南亞人「無緣大慈」可能也說不通。問題是,當時台大醫院的器官移植審查的程序如何?據謝炎堯的「醫界想的和外界不一樣?《自由時報》10/27/2018」一文中表示:「手術前由專案審查委員會審查專案(醫療與精神)與倫理的正當性,專案委員包括外科、腎臟科、精神科、和麻醉科醫生,以及院長代表, …,可見台大醫院對器官移殖的慎重態度」。在未明瞭當年這個審查委員會是如何讓那個華僑的換腎手術過關之前,筆者當然無法下定論。但以那張幻燈片來看,是疑雲重重的。同文中謝炎堯也指出:「台灣的肝臟移植,因為屍體來源不多,朝活體肝臟移植發展, …不適合活體肝臟移植者,大部分前往對岸接受屍體肝臟移植手術」。顯然的,台灣的屍肝不多,要到話則要到中國。中國的「屍肝」為什麼那麼容易取得,這不就間接印證了人權團體與法輪功所指責的中國活摘器官的惡行嗎?

美國的專業團體為了要能夠獨立運作而不受外在力量的干渉,一般均設立有自己內部的懲罰與除垢的機制。以前面所提的兩個例子而言,第一個例子看來是缺乏內部自清的機制。第二個例子若依謝炎堯說是有審查委員會。但依那名華僑自帶「捐腎者」來看,其成效是頗有疑問的。

台大是台灣學界的龍頭,台大醫學院是台灣醫界的領頭羊。在台灣最高的醫療機構裡,若主事者無法在內部自清,設立一個值得信賴的審查機制及倫理委員會,以達到一個有能力自己除垢,有紀律,有倫理的自立自主運轉體制的話,則台灣人的自主自治能力堪虞。這一切不只牽涉到專業人士的自主、自治能力,也牽涉到紀律、倫理、與敬業。一個廚師若不敬業,則小者是食物不好吃,大者使食用者中毒拉肚子,而甚至危及健康與生命。一個工程師若不敬業,則會造成工程出問題,甚至造成公共危險。醫生的缺乏倫理、紀律、與敬業,小者病人與醫生的關係不良,治病缺乏療效,大者造成病人身體的受損。而尤有甚者,造成病人的死亡。自主、自治、倫理、紀律、與敬業是每個行業都應該遵循的,要不然則會造成社會上形形色色的損失。筆者所說的雖然是四十多年前的事,但由近年來柯文哲被指控涉及到中國的活摘器官一事來看,問題看來並沒有改善,而予筆者的印象是其來有自。

李堅