台灣醫療界的二三事之六 權力、財富、地位、與聲名皆使人腐化 —–台灣要的是是非善惡的倫理教育

權力使人腐化是眾人皆知的。但說來所有的社會資源,如財富,社會地位,與聲名,也都會造成腐化。而在漢文化體系裡,多少由於過去的帝王掌握了一切的權力,錢財似乎更成為眾相追之的「腐化劑」。但這些社會資源也常常都是互為關聯的。已過世的加州名政治人物傑西‧恩魯(Jesse M. Unruh, 9/30/1922-8/4/1987)的政治名言是「金錢是政治的母乳」(money is the mother’s milk of politics)。也就是說,要了解政治運作,則應追循金錢的來源與去向(follow the money)。但即使在一個很開放的社會裡,金錢的流向也是很難掌握的,更何況是一個不開放或半開放的社會。

這種腐化的程度自然因社會而異。在專業人士受到腐化的情形中,有兩個層面是我們所需要考慮的:一個是專業的精神與訓練;一個是倫理問題,也就是善惡與是非的分辨。

現代社會講的是知識(尤其是專業知識)與就事論事的專業精神,而不是人際關係與背景。例如,法庭上的對抗是不應該考慮到親友關係,而應「就法論法」的,否則就應該迴避就。醫生看病人也是不應該考慮病人的政治與社會經濟背景,而應「就病論病」的。工程界及其他行業又何嘗不然。在台灣,專業的訓練與精神仍很不足,還差先進國家一大截。不只專業人員缺乏專業的知識、訓練、與精神,民間也普遍缺乏對專業人員的尊重。例如,台灣社會一般對死刑嫌疑犯的辯護律師充滿了偏見與歧視,說明了這種缺乏對專業精神的尊重。

但還有很重要的另一個層面是專業人員的倫理問題。而這也是在一個腐化的社會中相當缺乏的。我們看到的司法界的「有錢判生,無錢判死」,工程界的偷工減料,政府部門的不按規章行事與走後門、收紅包,醫生的紅包問題,教師的開補習班…等等,都反應出了倫理上的問題。在這些專業與社會的關係中,醫療可說來得特別的切身。因為我們一生不見得會遇到法律問題而上法庭,但我們一生大都需要看醫生。說來醫療也包含了「生老病死」四大苦,人生要逃醫療的手掌倒也不容易。說起來,醫療上的倫理問題便很切身了。

台灣的醫療倫理問題在前文已大略做了敘述。但說來醫療界的缺乏是非善惡的倫理觀是頗令人感傷的。因為醫生每天面對有苦難的病人,每天要治療處於脆弱地位而不知如何是好的病人,本應是最會有同情心與同理心(empathy)才對。但當醫生決定要站在非與惡的一邊時,病人的生死安危與病情便成為次要,而紅包的大小與利益的所得便成為主要。許多研究邪惡問題的學者也常將同理心的有無看成是正與邪的分辨點。也因為如此,同理心的原則(如己所不欲,勿施於人)也都存在於各個宗教與不同文化中,而被稱之為黃金律(golden rule)。不幸的是,由台灣醫療的一些問題來看,有些醫療人員缺乏同理心而選擇站在邪惡的一邊。

柯文哲是近年來台灣社會中很引人爭議的人物。早期其爭議性只是在於政治:一個在台灣土生土長的人怎麼會說「兩岸一家親」,「兩岸是命運共同體」,而去師法毛澤東呢?但近來我們也了解到他與美敦力的葉克膜之非比尋常的關係,及他也介入中國慘無人道的活摘器官的駭聞。柯文哲之走向邪惡之途,若以台大醫院過去的歷史點滴來看,卻也是有軌跡及脈絡可循,而多少沿著不是很遵守醫學倫理的傳統而延續下去的。

什麼是邪惡?這是哲學家與宗教家要探討的議題。社會上是有極少部分的人是屬於無惡不做而缺乏同理心的社會病態者(sociopathy與psychopath)。但大部分的邪惡人士都不屬於那種病態者,絕大部分所表現出來的都只是個平凡人。「邪惡的平庸性」(banality of evil)一詞是首先由艾任德(Hannah Arendt, 10/4/1906-12/4/1975)所提出。艾任德在觀察前納粹集中營的官員艾克曼(Adolf Eichmann, 3/19/1906-6/1/1962)的審判時,得到那個結論。因為艾克曼表現出來的只是一個聽命行事,精神正常,但缺乏同理心,而看起來極其平凡正常的一個普通人物。大部分邪惡的人都不是一個看起來有三頭六臂的惡魔,而只是一個看起來很普通的平凡人。

但往更深的一層來探討,邪惡其實也存在於每個人的心中。一個在越戰期間積極反戰的美國和尚,後來到前屠殺許多猶太人的納粹集中營(Auschwitz)尋訪時,在該地靜坐一段時間後領悟到,他若生於那個年代,也可能成為衞兵而站在邪惡的一方。俄國文豪索忍尼辛(Aleksandr Solzhenitsyn, 12/11/1918-8/3/2008 )也說:善惡之別不是存在於國與國,社會階層,或不同政黨之間,而是存在於每個人的心中(….the line separating good and evil passes not between states nor between social classes nor between political parties, but right through every human heart, through all human hearts)。也就是說,善惡是存於一念之間。

受高等教育的柯文哲(及其同僚)之會走向邪途,說明了一個不講是非善惡倫理的腐敗社會的結果。聰明才智與所學只變成如何向社會巧取豪奪的手段,而非貢獻所學。在評論管中閔案時陳師孟談到:「在台灣,應該是清高的學術殿堂,才是藏污納垢的所在;反倒是後來踏出象牙塔,在政治界、社運圈裡,給我很多『乾淨』的經驗、美好的回憶」。(陳師孟:台大也是國民黨開的?12/29/2018)。常會聽到有人說:「士大夫無恥,是謂國恥」。但事實是,漢文化中大部分無恥的人不都是士大夫嗎?中國有這種國恥由來已久,也早已不知道恥為何物了。台灣還需要這種無恥的中原文化的影響嗎?還不應加緊建立自己的現代文化,並早早從事是非與善惡的倫理教育的推動,以求取台灣社會的清淨嗎?

(系列完)

李堅

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台灣醫療界的二三事之五 葉克膜與人工呼吸器在台灣的濫用 —–廠商,部分病人家屬,與醫生的「合作」

每一個醫療產品的開發,不管是藥物或醫療器材都是需要龐大的經費的。而自然的,投資的廠商也會極力的要拉回成本並提高利潤。行銷自然是一條必須的途徑。而醫療的行銷也常常不只包括公司的行銷員,也要包括醫生,而時常也牽涉到病人的介入(要求特定的藥物或治療方式)。以這個角度來看,美敦力的葉克膜在台灣是相當成功的一個例子。而美敦力的葉克膜在中國的推廣也頗頼於,美敦力在台灣的超級推銷員柯文哲的勤跑中國並培訓中國醫生(柯文哲自己說中國的葉克膜使用都是他培訓出來的)。

葉克膜不是一個便宜而普通的醫療器材。如前文所述,挪威的一個研究是葉克膜的手術部分平均是73,122美元(約227萬台幣),住院費用則平均是213,246美元(約661萬台幣)。葉克膜有不同的廠商與形式,價格多少筆者無法查出。但以2000年芝加哥論壇報的一篇報導來看(Patricia Anstett: Saved by ECMO, Chicago Tribune, 3/13/2000),小孩子使用的葉克膜價格介於35,000美元到50,000美元之間。這麼貴而且在醫療照護上耗費龐大的葉克膜在台灣卻流於濫用的程度。你若問美國人葉克膜為何物,除非是醫護人員,絕大部分的人連聽都沒聽過。但在台灣,葉克膜卻已成家喻戶曉的醫療器材。

雖然有一個調查報告指出,在2006與2011年間,美國葉克膜的使用成長了四倍(Saur CM et al: Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011. NCBI,Jan-Feb 2015),但也有另一個研究指出,葉克膜在美國的使用因地而異,代表了這個科技的使用並沒有一個共識(Stentz MJ et al: Trends in the Extracorporeal Membrane Oxygenation Growth in the United States, 2011-2014, NCBI, 9/19/2018)。

有兩份有關台灣葉克膜使用的研究報告也對使用的必要性提出質疑。一份調查由2000年1月到2010年12月的11年間,共有 3,969名使用葉克膜的病人的研究分析顯示:平均住院天數是13天(2000)與17天(2010)。2000年的平均費用是604,317元台幣, 2010年的平均費用是673,888元台幣。但使用葉克膜後高死亡率的結果顯示葉克膜的使用並非必要(Chiao-Po Hsu (許喬博) et al: Extracorporeal Membrane Oxygenation Use, Expenditure, and Outcomes in Taiwan from 2000 to 2010, Journal of Epidemiology, 4/5/2015)。另一個研究比較葉克膜的使用與否對心臟開刀後所導致的心休克(cardiogenic shock, PCS)的治療來看,兩者在結果上並無差別(Chen SW et al: Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. NCBI, Aug. 2017 )。

有這些報告並沒有影響到台灣是葉克膜使用大國的這個事實。這尤其在2002年後,健保局對葉克膜的使用給予給付後更急速的上升。目前全世界使用葉克膜的病人台灣就佔了一半。2016年,台灣有1,701名病人使用葉克膜,其中一名病人就使用了116天的葉克膜,用掉健保局兩百多萬台幣。也不只是葉克膜,健保局的資料也顯示, 2016年台灣有16,902名病人靠人工呼吸器維生,比美國使用人工呼吸器的病人數多出5.8倍。使用呼吸器的用掉了165億元台幣,占健保局支出的2%。這是根據陽明大學陳秀丹醫師的研究結果所顯示的(Half of all people on ECMO are Taiwanese, Taipei Times. 4/11/2017. 與Jens Kastner: Taiwan’s Walking (or lying) Dead. Asia Sentinel, 4/19/2017)。

美國有許多人在準備遺囑中都會加附「醫療照護事前指示」(Advance Health Care Directive),指示在臨終時要不要做積極的急救,或是不要急救而平安的走。以使用呼吸器及葉克膜的數量來看,台灣的醫療界顯然過於「積極」,而導致臨死的病人遭受不必要的苦難(Doctor condemns ‘torture’ by Taiwan’s end of life policies. CNA, 11/7/2014)。與歐美日本國家比起來,台灣這種對臨終病人「不放行」的作法顯然是個異數。但,為什麼?

一個史丹佛大學對年輕醫生的問卷,問他們臨終時要不要接受積極急救的調查顯示,十個醫生有九個不要(Kathrine Hobson: Doctors say they would shun aggressive treatment when near death. NPR, 5/29/2014)。一個澳洲的調查顯示,42%(75歲以下)與61%(75歲以上)的醫生反對他們臨終時被積極的急救(End-of-life care: no, we don’t all want ‘whatever it takes’ to prolong life. The Conversation, 6/22/2015)。

若是牽涉到自己的臨死,看來大部分醫生是不要被到處插管急救的。但台灣為什麼有這麼個超乎常理的「急救」?一個原因固然是醫生怕被告,必須要表現出「盡力搶救」。美國也有這個問題,但大都依遺囑及家屬所說為憑,較無法律責任。我們也知道尤其在台灣,也有一部分是家人要表現「盡孝道」而難以「放行」的要醫生盡力搶救。但另一個重要的因素可能是錢的問題。談到錢,少數是家屬(如一個前校長被上管八年所以家人可領取他的退休金),但可能大多數是醫療團隊的緣故。葉克膜是個昂貴的儀器,在使用的訓練及操作上也相當耗費人力資源與時間。在決定那家產品的使用,培訓,與推廣上,一路鋪的都是大量的金錢。對使用者(醫生)而言自有其既得利益(vested interest)的存在。而在沒有是非觀念與倫理原則下,金錢與利益也就會成為主導,而使一些醫療器材、藥物、及特定醫療淪於濫用。在了解這種背景下,我們也可以看出,是非倫理問題也應該是整個問題的焦點。

李堅